Fra Thyra, nr. 1/08:
"Allmennlege Lars Omdal i NTF`s faglige råd:
- JEG VIL VÆRE KLINISK DETEKTIV!

Lars Omdal jobber som allmennlege på Balderklinikken i Oslo med en helhetlig klinisk tilnærming, kalt funksjonell medisin. Han er opptatt av at helsevesenet må drive forebyggende arbeid ved å fange opp symptomer og ubalanser før de utvikler seg til alvorlige helseproblemer.

- Jeg ser på meg selv som en klinisk detektiv og mener jeg gjennom det kan bidra til å forebygge alvorlig sykdom. Hvis pasienten kommer tidlig med sine helseplager, er det ofte lettere å snu en negativ utvikling. Lege og pasient må samarbeide både om den medisinske behandling og hva som kan gjøres for å legge om til en mer helsefremmende livsstil. Resultatet kan bli bedre livskvalitet, mindre sykefravær og redusert risiko for å falle ut av arbeidslivet, sier Omdal.

VIL HJELPE MANGE

Lars Omdal beklager at en del leger kanskje ikke er så interessert i kroniske lidelser som preges av diffuse symptomer og kvinnedominans. Selv tenker han stikk motsatt. Kroniske sykdommer dreier seg om store grupper pasienter som sliter med sin livskvalitet. Han tror mange leger virkelig ønsker å hjelpe, men at de ikke alltid føler seg i god nok stand til å gi effektiv hjelp til denne store gruppen, som de ser så ofte. Han synes det er en spennende utfordring å kunne hjelpe mange, som dessverre lett blir oversett i helsevesenet i en tidlig fase av sykdommen. Når pasienten har en stoffskiftelidelse, må det være et solid fokus på å fininnstille medisindosen, følge opp med prøver og relatere dem til hvordan pasienten har det.

SAMMENHENGER

Omdals spesielle interesseområder er sammenhengene mellom immunologi (hvordan immunsystemet oppfører seg), endokrinologi (hormoner) og metabolisme (forbrenning, energiomsetning i cellene) og hvordan disse fundamentale prosessene i kroppen påvirkes av typiske miljøfaktorer som kosthold og stress.

Han mener der er avgjørende viktig å se forbi diagnosen når det gjelder stoffskiftesykdom, og alle andre diagnoser, og få øye på de individuelle mønstrene av de underliggende ubalanser og hvilke miljøfaktorer som bidrar til å skape og opprettholde disse. Ofte er det komplekse årsaker til sykdommen. Den vanligste årsak til thyreoideasykdom er autoimmunitet (kroppens immunsystem danner antistoffer som angriper eget vev), og dette kan gjerne komme før problemene knyttet til funksjonsforstyrrelser (høy eller lav funksjon) i skjoldkjertelen (thyreoidea). I slike tilfeller legger han stor vekt på å prøve å behandle dysfunksjonen optimalt, balansere immunsystemet, og "rydde opp" i aktuelle miljøfaktorer.

VEKTPROBLEMER

Mange har fortsatt vektproblemer selv om behandlingen tilsynelatende er optimal. I slike tilfeller er det viktig at man også jobber med en eventuell underliggende insulinresistens. Det er tre hovedpilarer i behandlingen; som helst bør samvirke over lengre tid:

1. Kosthold (såkalt middelhavskosthold)
2. Fysisk aktivitet.
3. Reduksjon og mestring av stress.

Omdal mener dette med stress er en oversett faktor når det gjelder vektproblemer og mange moderne helseplager. Høye nivåer av stresshormonet kortisol fra binyrene gjør at man lettere legger på seg rundt magen, og blodsukkeret øker.

- Vi ser her på en måte fingeravtrykket til det moderne mennesket. Hvis det i tillegg er en betydelig genetisk faktor (arv), kjører mange motorveien til endeholdeplassen: Diabetes type 2. Den gode nyheten er at det er mulig å snu utviklingen med de tre behandlingspilarene. Hver eneste person har sine egne konstellasjoner av dysfunksjonelle mønstre i sin metabolisme, sier Lars Omdal.

BEDRE SAMHANDLING

Omdal fremhever at det er utrolig mye den enkelte pasient kan gjøre selv for å snu en negativ utvikling. Et viktig grunnlag for dette er en god samhandling og kommunikasjon mellom lege og pasient. Ofte vil legene ta noen standardprøver når de får inn en ”sliten” pasient. Standard er jernlager og blodprosent, og han understreker betydningen av at legen også må ha tanken om stoffskifte i hodet og ta blodprøver, hvor både TSH, FT4 og anti-TPO er med.

Hvis prøvene viser høye verdier av antistoffer, vil pasienten være i en risikosone for å utvikle lavt stoffskifte selv om de øvrige verdier er innenfor de såkalte referanseområdene. I slike tilfeller fremholder Omdal at det er viktig å følge mistanken. Blodprøvene er et øyeblikksbilde og kan fluktuere (svinge). Under tvil bør prøvene gjentas, og prøvebehandling kan forsøkes hvis pasienten har plagsomme symptomer, som kan være relatert til thyreoideafunksjon og grenseverdier på prøvene (TSH og FT4).

-Dessverre skjer det ofte at legen i slike tilfeller vil utelukke stoffskifteproblemer og gå over til å ”psykiatrisere” tilstanden. Det er også lett å finne andre forklaringer på hvorfor man er sliten. Vi har en kultur som masseproduserer slitne mennesker. Det forventes særlig at småbarnsmødre skal være slitne, men disse er spesielt utsatt for å få stoffskifteproblemer. Derfor er det viktig å gjøre en god laboratorieutredning og samtidig ta pasienten med i prosessen for å finne en effektiv strategi for behandling og bedring av livskvalitet, sier han.

INFORMASJONSSAMFUNNET

Lars Omdal er opptatt av at dagens pasienter ofte er så velinformerte at den tiden må være forbi hvor leger setter seg på sin høye hest og forventer at pasientene skal takke og bukke uten å stille kritiske spørsmål. Han ser fortsatt hos noen nyutdannede leger at de kommer ut etter studiene med det han mener er antikverte holdninger til pasientene. Han minner om at doktor egentlig betyr lærer, og at legen må ta med seg dette aspektet i sin gjerning.

- Helsevesenet skal i dag sørge for brukermedvirkning, og da må pasienten tas med i prosessen. Selv får jeg stoffskiftepasienter fra hele landet. Mange har gått i systemet lenge uten å få gehør fra for sine symptomer, og andre er ikke optimalt behandlet. Mange har andre aspekter enn stoffskifte som må ivaretas for at de skal bli bedre. Jeg er nøye med å informere dem om optimal TSH-verdi under behandling (0.5 – 1.5). Ikke alle leger er oppmerksomme på dette, og det er viktig at også pasienten er informert. Noen vil da forstå at en litt høy TSH kan være en forklaring på at de er trette og slitne til tross for behandlingen.

BEHANDLING MED ARMOUR

En del av Omdals pasienter får Armour Thyroid (fra thyreoidea til svin) når de ikke synes de får god effekt av Levaxin (T4) og et eventuelt tillegg av Liothyronin (T3). Overraskende mange av disse føler at de får et vesentlig oppsving, både fysisk og mentalt. Han mener bruk av Armour burde være et interessant forskningstema da det ikke finnes god nok dokumentasjon om Armour. Selv kunne han godt tenke seg å forske på dette, og han mener det er en myte at de fleste blir symptommessig helt bra med en Levaxin-behandlet hypothyreose.

Hvis en pasient som gåt på Armour (eller standardbehandling med Levaxin), opplever å få en supprimert TSH, mener Omdal det tyder på overbehandling. Det kan bety økt risiko for benskjørhet, demensutvikling og problemer knyttet til hjertet. Han mener man derfor helst bør unngå en supprimert TSH. Klinisk erfaring viser likevel at noen pasienter som reduserer dosen på grunn av lav TSH, får en subjektiv nedtur og utvikler symptomer på lavt stoffskifte. Legen vil i slike tilfeller ha et dilemma. Skal man ta sikte på en høyere TSH-verdi (normalisering) eller lytte til pasienten? Omdal mener svaret er å være fleksibel og godta en lav TSH hvis det betyr bedre livskvalitet. Det er imidlertid viktig å gi en individuell vurdering og god informasjon, og følge med på eventuell negative bivirkninger som utvikling av raskere kalktap fra skjelettet.

Lars Omdal har laget en egen veiledning for leger om bruken av Armour for NTF. Pasienter som ønsker å prøve Armour kan derfor be NTF om o oversende veiledningen til legen. Når vi forteller at NTF har fått kritikk for at ikke pasientene kan få utlevert denne veiledningen, svarer han at det kan bli galt hvis pasientene alene skal begynne å snekre sin egen threoideabehandling. Det er noe han ikke ønsker å bidra til.

HELHETLIG TANKEGANG

Lars Omdal er født og oppvokst i Oslo og var ferdig utdannet lege ved Universitetet i Oslo i 1997. Sin turnustjeneste har han hatt på sykehuset i Elverum og som allmennlege i Båtsfjord i Finnmark. Der hadde han legevakt 25 mil fra nærmeste sykehus i Kirkenes og opplevde virkelig å bli drillet når det gjelder akuttmedisin. Det var noen dramatiske episoder med akutt syke pasienter og for dårlig vær for legehelikopteret. Allerede da begynte han å interessere seg for stoffskiftet. Han så eksempler på pasienter som hadde hatt menge års diffuse symptomer og for eksempel ikke hadde kommet seg etter fødsel, det stoffskiftet var involvert.

I 2000 ble han utdannet akupunktør ved Norsk Akupunktørskole og tok deretter kurs i miljø og ernæringsmedisin ved American Academy of Environmental Medicine. Han ble stadig mer opptatt av en helhetlig medisinsk tankegang, og på Balderklinikken arbeider de med funksjonell medisin, som "brekker ned" skillelinjene mellom spesialitetene. En gang i året reiser han til Institute of Functional Medicin i USA hvor det holdes forskjellige symposier. Dette dreier seg ikke om "alternativ" medisin, men om et nytt klinisk perspektiv innen vitenskapsbasert medisin.

På Balderklinikken jobber vi i et bredt klinisk terreng, og det blir lettere å se en sammenheng mellom sykdom og miljø, immunsystem, nervesystem, problemer med mage/tarm, hormoner inkludert stoffskifte, osv. Jeg prøver å den kliniske vidvinkelen. Da kan man ikke bare se på ett symptom om gangen. Man må se for seg hele spekteret, også livssituasjon og psykologi. Jeg bruker derfor 90 minutter med alle nye pasienter for å få et bredt og solid bilde. Vi gjennomgår alle de løse tråder, sykdomshistorie, slektshistorie, kosthold, stressfaktorer, og mye annet, og prøver å forstå hvilke faktorer som bidrar til pasientens ofte mange symptomer og plager. Det er viktig å ha så god tid, ellers kommer man ikke til bunns i de mer diffuse eller ”skjulte” tingene.

ARBEIDET I FAGLIG RÅD

Lars Omdal har vært medlem av NTF faglige råd i ett år. Han er imponert over den høye faglige kvaliteten på rådets medlemmer og synes det er en fin stemning i rådet. For ham er det meget positivt å ha kontakt med endokrinologene i rådet og få anledning til å komme med sine annerledes innfallsvinkler. Rådet gjør en viktig jobb, og det har mange viktige temaer å jobbe videre med, blant annet stoffskiftesykdom hos barn og gravide og subklinisk hypothyreose.

Omdal synes det er meningsfylt å kunne bidra i denne prosessen, og han ønsker også å bidra til å møte NTF-medlemmenes behov for faglig vurdering og at de får informasjon om det de synes er viktig og som opptar dem!