Info:
Thyreotoxikose/Hyperthyreose og Graviditet

Thyroideahormoner, naturligt forekommende eller taget som medicin, passerer kun placenta i beskeden mængde, hvorimod TSH-receptorstimulerende antistoffer (TRAB) såvel som de antithyroide medikamina passerer placenta og påvirker den føtale thyroideafunktion. Moderens thyroideafunktion og behandling er meget væsentlig for fosteret. I de første 12 uger har fosteret ingen thyroidea og er derfor helt afhængig af moderens thyroideahormonkoncentrationer. Derefter er moderens behandlingskombination afgørende for fosterets velbefindende. Ved behandling med antithyroid medicin ses et fald i fosterets thyroideafunktion parallelt med moderens og med tendens til lavere værdier hos fosteret. Derfor bør den gravide med Graves`sygdom gives den mindst mulige dosis af thycapzol eller PTU, der kan holde hendes thyroideafunktion i den øvre del af normalområdet. Efter fødslen bliver den antithyroide medicin udskilt fra fosteret i løbet af de første dage, mens TRAB har en halveringstid der er betydeligt længere. Dette kan påvirke barnets thyroideafunktion i de første uger til måneder efter fødslen. Risikoen for føtal eller neonatal hyperthyreose afhænger af niveauet af TRAB hos moderen, således at jo højere koncentration af antistoffer i 3. trimester desto højere er risikoen.

Graviditet medfører ofte et fald i den autoimmune aktivitet generelt, og hos kvinder med Graves`sygdom kan spontan remisson i graviditet ses. Derimod er der risiko for recidiv post patum eller forværring af hyperthyreosen udløst af en autoimmun eksacerbation efter fødslen.

Gravide med thyreotoxicose og graviditetsudkomme

Manglende kontrol med gravide med hyperthyreose er associeret med forskellige komplikationer. Risikoen stiger med varigheden af sygdommen og med graden af manglende kontrol. Den største andel af komplikationer ses hos kvinder, der er dårlig regulerede. Der er risiko for præterm fødsel, præeklampsi, incompenseret morbus cordis og thyreotoksisk krise. Der foreligger flere udenlandske data, hvor man i retrospektive opførelser har set, at risiko for morbus cordis reduceres fra 60% hos ubehandlede til 3% ved velbehandlede((3,4). Der foreligger ingen danske/skandinaviske tal vedrørende dette.

Flere retrospektive studier har set på sammenhængen mellem dårlig thyroideakontrol og risiko for IUGR, SGA og foetus mortuus sammenlignet med velbehandlede gravide. Jo dårligere behandling jo større risiko. Således fandt man, at prævalensen af lav fødselsvægt (<2500 g) var 23% og 10% hos hhv hyperthyroide og euthyroide gravide med hyperthyreose sammenlignet med 9% i en ukompliceret graviditetkontrolgruppe: Der er korrigeret for confounders såsom præeklampsi og præterm fødsel(3,4). Hyperthyroidisme isoleret i 3. trimester var en uafhængig risikofaktor for lav fødselsvægt(5).

Føtal påvirkning

Da en stor del af thyroideadysfunktionen er medieret af antistoffer, der kan passere blodplacentabarrieren er det relevant at bekymre sig om den føtale og ikke mindst den neonatale påvirkning i form af immunmedieret hypo- eller hyperthyroidisme. Kvinder med Graves sygdom har TSH-receptor antistoffer, der har enten stimulerende eller hæmmende effekt på den føtale thyroidea. (For yderligere forklaring af antistoffer se det afsnit). 1-5% nyfødte af mødre med Graves har hyperthyroidisme eller neonatal Graves på grund af cirkulerende antistoffer. Incidensen er lav på grund af balancen mellem stimulerende og hæmmende antistoffer, samt på grund af den maternelle behandling med antithyroide præparater(11). Antistofferne udskilles langsommere end den antithyroide medicin, hvilket kan medføre en senere præsentation af neonatal Graves. Incidensen af neonatal Graves er ikke direkte relateret til maternel thyroideafunktion, men er relateret til niveauet af antistoffer. Mitsuda et al (12) fandt, at incidensen for neonatal thyroid dysfunktion var 67%, hvis TRABniveauet var over 130%, og 83% hvis niveauet var over 150. I dette studie defineredes normalt niveau som under 115%( respons givet i % af normal kontrol niveau)(12). I et andet studie fra 1999 blev normal niveauet defineret som mindre end 1.3 IU (mindre end 130%) og man fandt, at et TRAB niveau på over 5 IU havde en sensitivitet på 100% og en specificitet på 76% for neonatal thyreotoxicose(13). Kvinder der tidligere er behandlet med 131-I eller kirurgisk er i højere risiko for at få et barn der bliver påvirket på grund af den manglende supprimerende effekt af antithyroid medicin og af at der ofte er cirkulerende antistoffer.

Der skal ultralyds-screenes for føtal struma ved forhøjet TRAB (6).

De forskellige former for thyreotoxikose er gennemgået i Appendix 2A. I det følgende er gennemgået faktorer af særlig relevans under graviditet.

Morbus Graves

Som ved andre autoimmune sygdomme fluktuerer sygdomsnivauet ved morbus Graves i løbet af graviditeten med forværring i løbet af det første trimester, og gradvis bedring i løbet af den sidste halvdel af graviditeten. Man kan også se en forværring i postpartum perioden.(1). I sjældne tilfælde kan fødsel, sectio og infektioner forværre en hyperthyreose og eventuelt give en thyreotoksisk krise(2).

Subklinisk hyperthyreose

Defineres som en lav TSH og en normal fT4(s-thyroxin). Har i flere undersøgelser været signifikant associeret til abruptio placenta og præterm fødsel. Præliminære observationer har foreslået en mulig Defineres som en lav TSH og en normal fT4(s-thyroxin). Har i flere undersøgelser været signifikant associeret til abruptio placenta og præterm fødsel. Præliminære observationer har foreslået en mulig associering med hæmmet føtal neurologisk udvikling(8,9). Et stort studie fra Casey et al med screening af 25765 gravide viste, at incidensen af subklinisk hyperthyreose hos gravide er 1,7% og at der ikke er nogen øget risiko for obstetriske eller føtale komplikationer. Der fandtes derfor ingen evidens for at behandle en nyopdaget subklinisk hyperthyreose, eller screene for det(8).