GUIDELINES

Info:
Hypothyreose/Myxødem og Graviditet
(Hypothyreose som følge af Graves sygdom er ikke omfattet af denne del af guideline)

Baggrund

Både manifest og subklinisk hypothyreose kan påvirke graviditeten og fosterudviklingen. (1-3). Hypothyreose bør korrigeres inden graviditet indtræder, substitutionsbehandlingen øges hurtigt efter(4), og euthyreose opretholdes hele graviditeten. Symptomatisk hypothyreose er associeret til påvirkning af fosterets neurologiske udvikling(5), pga. insufficient transplacental passage af hormoner i den tidlige graviditet. Om subklinisk hypothyreose er forbundet med samme risiko er fortsat til debat, men substitutionsbehandling anbefales hvis tilstanden påvises (6).

Prævalensen af hypothyreose i graviditeten er 0,3- 0,5 % for symptomatisk hypothyreose, 2-3 % for subklinisk hypothyreose. Thyroideaantistoffer findes hos 5-15 % af kvinder i fertil alder, og kronisk autoimmun thyroiditis er den almindeligste årsag til hypothyreose i graviditeten. (1-3,7,8). Andre årsager til hypothyreose er behandling med radioaktiv jod eller kirurgi for tidligere Graves’ thyreotoksikose, eller kirurgisk fjernelse af glandula thyroidea pga. tumorer. Sjældent ses hypothalamiske-hypofyseale årsager(1) eller følger af ekstern strålebehandling på halsen. På verdensplan er jodmangel dog den vigtigste årsag til hypothyreose.

Kliniske tegn på hypothyreose omfatter bl.a. vægtøgning, kuldskærhed, asteni, træthed, obstipation, og tør hud. Diagnosen kan kun stilles på baggrund af thyroidea-funktions prøver.

Følger for graviditeten

Der er en kendt sammenhæng mellem hypothyreose og nedsat fertilitet. Ubehandlet hypothyreose indebærer en øget risiko for spontan abort, anæmi, gestationel hypertension, præeklampsi, placenta løsning og post partum blødning.

Ubehandlet hypothyreose øger risikoen for føtale komplikationer i form af præterm fødsel, lav fødselsvægt og RDS. I nyere studier anføres at lav fødselsvægt hænger sammen med præterm fødsel, og altså ikke er udtryk for IUGR. Graviditets-komplikationer som gestationel hypertension bidrager (naturligt nok) til den øgede neonatale morbiditet (7, 8, 9-12). Øget perinatal mortalitet er ligeledes beskrevet, men er ikke genfundet i alle studier. De samme perinatale komplikationer er beskrevet, men ikke i samme omfang, i graviditeter hvor moderen har subklinisk hypothyreose (13-15).

Der er set association mellem ubehandlet eller subklinisk hypothyreose hos moderen og lav IQ samt forsinket neurologisk udvikling hos børnene (16-20). Et studie viste, at kvinder med lav T4 i starten af graviditeten, fik børn der udviklede sig normalt, hvis T4-niveauet normaliseredes i løbet af graviditeten, tydende på at langvarig lav T4 var nødvendig for at påvirke den neurologiske udvikling (21). Derfor vil der sjældent være medicinsk indikation for at anbefale abort til gravide med hypothyreose i 1. trimester (6).

Terapeutiske aspekter

Gravide med kendt eller nydiagnostiseret hypothyreose bør om muligt henvises til endokrinolog, så snart graviditet er konstateret.

Ved behandling af maternel hypothyreose er levothyroxin det foretrukne præparat. Hypothyroide gravide har brug for større dosis end ikke-gravide. Ved kendt myxødem forud for graviditet øges daglig levothyroxindosis med 30-50 %. Dette skyldes den østrogen inducerede stigning af TBG, det øgede distributionsvolumen for thyroidea-hormoner (vaskulært, hepatologisk, føto-placentare kredsløb) samt den øgede placentare transport og metabolisme af maternelt T4 (5, 6).

Dosis af levothyroxin bør startes på 100 μg dagligt og titreres op til 2.0-2.4 μg/kg pr. dag. Ved svær hypothyreose kan man øge til 200 ug dagligt efter de første par dage for hurtigere at normalisere den extrathyroidale thyroxin-pool (5, 6). Hos kvinder, der forud for graviditet er i behandling med levothyroxin, øges behovet allerede ved 4-6 gestationsuge, hvorfor dosis bør øges, så snart graviditet er konstateret. Serum TSH og total og fT4 bør måles hver 4.-6. uge under graviditeten. Dosis justeres umiddelbart postpartum ned til prægravidt niveau (6).

Nydiagnosticerede myxødem patienter kan nedjusteres til 100 μg levothyroxin dagligt efter graviditeten. Ved mild subklinisk myxødem kan patienten eventuelt observeres uden levothyroxin efter graviditeten. Serum TSH og fT4 anbefales målt ca 1-2 måneder efter graviditeten.

Obsterisk kontrol

  • Nakkefoldscanning og gennemscanning efter sædvanlige retningslinier.
  • Klinisk lægekontrol i svangreambulatoriet tidligt i graviditeten.
  • Tilvækstscanning og klinisk kontrol i uge 28.
  • Herefter tilvækst og klinisk kontrol på vanlige indikationer
  • TSH receptor antistoffer kontrolleres kun hvis pt. tidligere er behandlet med antithyroid medicin og/eller radioaktivt jod og/eller har fået udført thyroideakirurgi pga Graves’ sygdom.


Anbefalinger

Både maternel og føtal hypothyreose giver anledning til føtale komplikationer. Specielt er der risiko for mangelfuld udvikling af den cerebrale funktion. Derfor bør man undgå maternel hypothyreose. Selektiv screening af risikogrupper (tidligere thyreotoxicose, post partum thyroiditis eller thyroideareseceret; familiær disposition; struma; kendte thyroideaantistoffer; symptomer; Type 1 diabetes; andre autoimmune lidelser; tidligere abort og/eller præterm fødsel) ved første svangrekontrol anbefales, gerne allerede når graviditeten planlægges. (6)

Hos kvinder med kendt hypothyreose anbefales, at man prækonceptionelt stiler mod et TSH-niveau under 2,5 mIU/l før graviditet tilrådes.

Det er vigtigt at thyroxindosis, når graviditeten konstateres (optimalt i 4.-6. graviditets-uge), øges med 30 -50 % for at holde TSH under 2,5 mIU/l.

Hvis hypothyreose diagnosticeres i løbet af graviditeten, bør thyroidea-funktionen normaliseres så hurtigt som muligt. Thyroxin-dosis på 100 ug dagligt påbegyndes og øges hurtigt til 2-2,4 ug/kg stilende mod TSH niveau under 2,5 mIU/l.

Serum TSH og total og fT4 bør måles hver 4.-5. uge under graviditeten.

Kvinder med autoimmun thyroidea-sygdom, som er euthyroide i begyndelsen af graviditeten risikerer at udvikle hypothyreose og bør monitoreres for evt. TSH stigning over 2,5 mIU/l og i så fald startes i eltroxinbehandling.

Det er vist at subklinisk hypothyreose er forbundet med øget morbiditet for såvel mor som barn. Thyroxin-behandling bedrer det obstetriske udkomme. Da fordelene ved behandling med thyroxin overstiger risici, foreslås det at subklinisk hypothyreose med TSH > 2,5 mIU/l behandles under graviditeten.

Umiddelbart efter fødslen vil de fleste hypothyroide kvinder have behov for reduktion i thyroxindosis, sædvanligvis til den prægestationelle dosis.

Gravide med hypothyreose som følge af (behandling for) Graves sygdom bør ikke håndteres i almen praksis. Endokrinologisk behandling og obstetrisk kontrol af disse kvinder bør varetages i samarbejde mellem medicinsk endokrinologisk afdeling og obstetrisk ambulatorium og følge retningslinierne for thyreotoxicose.

Der er set association mellem hypothyreose hos moderen og lav IQ samt forsinket neurologisk udvikling hos børnene, ca 4-7 IQ enheder i gennemsnit (5, 28-31). Kvinder med hypothyreose i starten af graviditeten, fik børn der udviklede sig normalt, hvis T4-niveauet normaliseredes i løbet af graviditeten, tydende på at hurtig opstart af medicinsk behandling af hypothyreosen mindsker en eventuel cerebral påvirkning af barnet. Ved nydiagnostiseret hypothyreose i graviditeten bør parret informeres om mulig påvirkning af barnets cerebrale funktion, samt at hurtig opstart af medicinsk behandling med levothyroxin mindsker denne risiko. Generelt er der ikke indikation for at anbefale afbrydelse af svangerskabet.