2. DIAGNOSTISERING

Jeg siterer videre fra Mary Shomons bok:


- Evaluating Adrenal Fatigue - Å bedømme binyretretthet (s. 244-245)

Konvensjonelle endokrinologer og tester kan ikke diagnostisere binyretretthet fordi de er innstilt på å kun diagnostisere ekstrem dysfunksjon i binyrene, for eksempel Addisons sykdom, en potensielt dødelig tilstand hvor binyrene kort sagt slutter å fungere.

Din holistiske eller eklektiske (flerfaglige) behandler, derimot, kan foreta en rekke tester for å evaluere binyrefunksjonen din, og diagnostisere binyretretthet eller andre subtile dysfunksjoner i binyrekjertlene. Disse testene kan være:

  • - 24-timers urinprøve, hvor man undersøker flere separate prøver i løpet av 24 timer
    - Spyttprøver av cortisolnivåene, vanligvis på flere tidspunkt i løpet av 24 timer
    - DHEA - siden DHEA er en forløper til nesten alle andre binyrehormoner, signaliserer ofte lavt DHEA binyretretthet
    - Pregnenolon, i likhet med DHEA, er en forløper til binyrehormoner. Blod- og spyttprøver av pregnenolon kan gi informasjon om lav binyrefunksjon.


Dr. Kate Lemmerman tester binyrefunksjon hos sine hypotyreote pasienter og finner ofte tegn på binyrestress, gjerne med lave DHEA-sulfatnivåer. Lemmerman sier:

Hvis pasienter fremdeles føler seg utmattet etter å ha nådd optimal stoffskiftefunksjon med riktig tyroksinerstatning, finner jeg ofte at DHEA-S-nivåene deres er lavere enn ideelle og trettheten deres kan bedres med tilskudd. Jeg bruker DHEA-S-nivåer framfor serum-DHEA fordi jeg har funnet ut at siden sulfatmolekylet er den aktive versjonen, blir det som å teste for fritt T3 framfor totalt T3.
Dr. Kent Holtorf diagnostiserer som regel binyrebarkinsuffisiens ved å bruke en kombinasjon av symptomer pluss blodsukker-, fritt cortisol-, og hemoglobin A1C-prøver. Holtorf sier:

Man må ha en høy grad av klinisk mistanke og ikke bare tenke 'normalt' og 'unormalt'. Disse normale nivåene er satt for sunne individer, ikke kronisk syke, så cortisolnivåene bør være høyere med denne sykdommen. Man kan ta 24-timers urin- og spyttprøver, men disse kan også gi falske positive og falske negative resultater. Noen leger som behandler disse sykdommene har rapportert at cortisol ikke er nyttig; det er stikk i strid med min erfaring. Jeg har opplevd at dette binyrehormonet er svært nyttig.


--------------

Fra Shames' bok:

How to Determine If You Are Low Adrenal - Hvordan finne ut om du har lav binyrefunksjon (s. 141-147)
Det hadde vært vidunderlig hvis man hadde en enkel, pålitelig metode for å bedømme en persons binyrefunksjon. Mange tester er tilgjengelige, men ingen av dem brukes i stor grad. En grunn er at de fleste medisinere anser at binyresystemet alltid fungerer glatt og uproblematisk, unntatt i to meget alvorlige og sjeldne omstendigheter. Den ene skyldes overproduksjon av cortisol og kalles Cushings syndrom. Underproduksjon av cortisol kalles Addisons sykdom. Når det er klart for en lege at du ikke har verken Cushings eller Addisons, blir temaet binyremetabolisme alt for ofte skjøvet til side.

(...), normal binyremetabolisme er avgjørende for god helse, og det kan oppstå problemer selv om du ikke har noen av disse to sjeldne sykdommene. Sannheten kan meget vel være at det er et kontinuum mellom disse to ytterpunktene. Det kan oppstå problemer ved ulike punkter langs dette spekteret av binyredysfunksjon, i stedet for at sjeldne sykdommer oppstår kun ved ett av ytterpunktene. (Ref: A. Kasperlik-Zaluska, "High Prevalence of Thyroid Autoimmunity in Idiopathic Addison's Disease", Autoimmunity 18, no. 3 (1994): 213-216.)

Hvorfor rekvireres ikke binyreprøver oftere?
En annen grunn til at leger ikke er tilstrekkelig involvert i dette temaet, er at binyreprøver er enda mer utfordrende å tolke enn stoffskifteprøver. Biokjemien er ekstremt kompleks, og inntil nylig har ikke testteknologien vært særlig brukbar til annet enn å diagnostisere Cushings og Addisons. Nå er målingene mer sofistikerte. Dagens teknologi kan grovt deles i to leire: Konvensjonell medisinsk evaluering, og de mer nyutviklede alternative binyreprøvene.

Hva er standardalternativene?
Den konvensjonelle medisinske evaluering av binyrefunksjon inkluderer målinger av ACTH (adrenocorticotropisk hormon) fra hypofysen, samt cortisol (hydrokortison) fra selve binyrene. Begge disse er enkle blodprøver.

I tillegg vil leger noen ganger ta en 24-timers urinprøve av cortisol og relaterte (binyre)barkhormoner. (...) En ulempe med denne målingen er at den ikke viser variasjoner innen 24-timersperioden, fordi urin fra hele døgnet blandes sammen i en flaske. Binyrehormonnivåene er naturlig høye om morgenen, minker progressivt utover dagen, og når sitt laveste nivå om kvelden. Når det gjelder denne 24-timers urinprøven kan legen avgjøre om det totale nivået av hormoner er høyt eller lavt for hele døgnet, men vil ikke kunne vite når på dagen store variasjoner har skjedd. (...)

Mye av samme grunn er en blodprøve av cortisol meningsløs i seg selv. Du må vite når på dagen prøven ble tatt. Derfor blir blodprøven tatt på en standardisert tid på dagen, når det er et stort utvalg av normale verdier å sammenligne med. (...)

Denne testen kompliseres ytterligere fordi cortisolnivået i blodet avhenger av proteinmolekylene i de røde blodcellene som bærer det i blodomløpet. Mengden av denne proteinbæreren kan variere av mange grunner, noe som vil endre cortisolnivået som måles. Unormale østrogennivåer og leverproblemer kan også senke mengden av denne proteinbæreren, noe som vil endre prøveresultatene dine. I tillegg til alt dette, kan aktivitetsnivået ditt endre prøveresultatet. Dessuten skiller ikke de mest brukte blodprøvene mellom proteinbundet cortisol og den ubundete frie formen, som er mer biotilgjengelig. Den nye prøven for fritt cortisol er klart å foretrekke.

Stressnivå har også en betydelig innvirkning. Noen kan ha skyndtet seg for å komme til laboratoriet, eller kommet fra et stressende møte på jobben. Det vil gi et annerledes nivå enn en pasient som har sittet rolig på venterommet i en halv time før blodprøven. I tillegg har de konvensjonelle testene et normalområde som er veldig vidt, slik at kun de mest alvorlig unormale resultatene, langt utenfor referanseområdet, kvalifiserer til å være diagnostiske for unormal binyrefunksjon (høres det kjent ut?).

Av disse grunnene er det mange leger som ikke rekvirerer binyreprøver i det hele tatt. Hvis de gjør det, fokuserer de som regel ikke på cortisol, men på å evaluere adrenalinnivåer. (...) Siden adrenalin og relaterte stoffer er kjent som katekolaminer, kalles det å teste adrenalinnivåer også å teste for katekolaminer. En gang trodde man at en person som var svært stresset ville ha veldig høye nivåer av disse stoffene. Men testene er vanskelige å tolke. Belastede binyrer kan være i en fase som er adaptiv (høye nivåer) eller utslitt (lave nivåer).

Dessuten, akkurat som med cortisolprøvene har tidspunkt på dagen, pasientens aktivitetsnivå, og den nøyaktige timingen av prøvene gjennom en 24-timers periode, noen ganger vist seg å være utfordrende for både laboratoriet, pasienten og legen som skal tolke prøven. Til og med lavt blodsukker trigger utskillelse av katekolamin. De samme vanskelighetene med å måle 24-timers prøver av binyrebarkhormoner i urin gjelder for å måle 24-timers prøver av katekolaminer i urin.

Evaluering av primær binyrebarkinsuffisiens gjøres derfor best ved å gi personen et medikament som stimulerer utskillelsen av cortisol. Målet med denne typen "utfordringstest" er å evaluere binyrebarkreserve. Lenge før en sviktende binyrekjertel viser definitivt unormale nivåer, vil den gå gjennom en periode med lav reserve.

Måten man avgjør mengden av binyrebarkreserve er å måle kjertelens 'output' etter ACTH-stimulering. Binyren stimuleres til økt produksjon med et kvart milligram Cortrosyn (eller en annen syntetisk versjon av ACTH) gitt ved injeksjon. Utgangsnivået av cortisol i blodet måles rett i forkant av injeksjonen, og det økte resultatet måles etter en time. Vi tror at en økning under 10 mikrogram, eller et maksimalt resultat mindre enn 25 mikrogram, er en for lav respons, som indikerer en utilfredsstillende binyrebarkreserve. Det er imidlertid ikke full enighet blant ekspertene når det gjelder riktig tolkning av verken økning eller maksimalt nivå.

Denne kompliserte stimuleringstesten er langt mer kostbar og invasiv enn en alminnelig blodprøve. Dessuten forteller den oss kanskje ikke så mye om mild binyrebarkinsuffisiens, som kan påvirke din stoffskiftefunksjon.

Er de alternative mulighetene bedre?
Hvis konvensjonell medisin har problemer med å forstå binyresystemets fine nyanser, hva har de alternative behandlerne å tilby? De har valgt laboratorier som forsøker å bedømme binyrefunksjon litt annerledes. En del laboratorier vil bruke urinprøver som beskrevet over, men i stedet for å bruke 24-timers oppsamlet urin, bruker de fire separate prøver tatt klokken 08.00, 12.00, 16.00 og ved midnatt. Det å teste fire ulike prøver tatt i løpet av døgnet er et forsøk på å få en mer fullstendig binyreprofil enn det én prøve kan gi. Dette gir et mer detaljert bilde av pasientens daglige sykliske binyrefunksjon, og skiller bedre mellom alarmfasen og utmattelsesfasen.

I tillegg til et økt antall målinger pr. dag, måler den nye testen mer enn cortisolnivåer. Ofte testes også DHEA, en forløper til noen binyrehormoner. (...) Settet av måleresultater som blir resultatet, som noen laboratorier kaller Binyrestressindeks ('Adrenal Stress Index' eller ASI), kan så brukes til å igangsette og kontrollere behandling.

Spyttprøver er en annen type test som ennå ikke anses som en del av konvensjonell binyreutredning. Det forskes imidlertid på effektiviten måling av hormonnivåer i spytt har for å bedømme kjertlers helse og balanse. (Ref: M. Laudat et al., "Salivary Cortisol Measurement: A Practical Approach to Assess Pituitary-Adrenal Function", Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 66, no. 2 (1988): 343.) En av disse spyttprøvene ligner på ASI-urinprøven nevnt over. Man tester fire spyttprøver, tatt på fire spesifikke tider av døgnet (...). I likhet med urinprøvene som er nevnt, måler man mer enn cortisolnivåer. Noen spyttlaboratorier vil sjekke cortisol, DHEA og pregnenolon. Pregnenolon er i likhet med DHEA en kjemisk forløper for mange av de viktige binyrehormonene. Spyttprøver er et godt valg fordi det er lett å ta prøvene og fordi det er rimelig, men graden av pålitelighet er ennå ikke fullt ut evaluert. De er potensielt mye mer nøyaktig enn blodprøver, fordi spyttprøver bare måler den frie (biotilgjengelige) formen av hormonet.




TEST DEG SELV!

(Fra Shames' bok - "A Self-Assessment" - "En selvtest" (s. 149-150).)


For å utforske hvorvidt det er en binyrekomponent i din lave stoffskiftefunksjon, still deg selv følgende spørsmål.

Har du:
  • - Lavt stamina for stress, irritabilitet?
    - Overdrevne humørsvingninger etter å ha spist karbohydrater som pasta, brød og sukkervarer, eller markert lavt blodsukker eller hypoglykemi?
    - Kroniske infeksjoner (bakterier, virus, sopp eller gjær)?
    - Lavt blodtrykk, besvimelser eller kortvarig svimmelhet etter å ha reist deg?
    - Kronisk allergi/sensitivitet til vanlige ting i omgivelsene?
    - Artritt (leddgikt) eller andre kroniske inflammatoriske reaksjoner?
    - "Trøtt men giret"-følelse? Dårlig søvn?
    - Mest energi når andre girer ned og sover?
    - Søthunger, intoleranse for alkohol?
    - Spesielt dårlig motstandskraft mot luftveisinfeksjoner (får dem oftere og blir nedkjørt når du har dem)?
    - Tørr, usunn hud med for mye pigmentering?
    - Cystiske bryster (kronisk cystisk mastitt (brystbetennelse))?
    - Vansker med å komme deg etter jetlag?
    - Betydelig angst og depresjon?
    - En følelse av å eldes for tidlig?


Hvis du svarte ja på fire eller fler av disse spørsmålene, og hvis du har opplevd noen av problemene som er skissert i dette kapitlet, bør du kanskje vurdere å få testet binyrene for å bedømme tilstanden din nærmere.



----------------------------

Videre fra artikkelen til dr. Durrant-Peatfield:


Hvis en høy grad av mistanke om binyrebarkinsuffisiens oppstår gjennom sykehistorien pasienten beskriver, hva er da tegnene legen ser etter for å stille diagnosen? Faktisk er det noen ganger vanskelig når problemet ikke er svært alvorlig; men det finnes noen pekepinner. Blodtrykket er vanligvis ganske lavt, ofte påfallende lavt. Forskjellen mellom liggende (eller sittende) og stående blodtrykk kan være veldig viktig. Normalt stiger det når pasienten står. Ved lav binyrebarkreserve øker det enten ikke i det hele tatt, eller synker ytterligere. Pupillrefleksen er langsom eller ustabil, eller til og med reversert, for skarpt lys. Reflekser kan være unormale, særlig akillesrefleksen i hælen. Hjertelyden er endret på en karakteristisk måte.

Det er tilfredsstillende å bekrefte det kliniske inntrykket med blodprøver; men disse er noen ganger til liten hjelp. Nivået av cortisol i blodet kan måles, men det varierer mye. Imidlertid er DHEA, som nevnt over, en ganske god indikator på binyrebarkfunksjon. Utskillelsen av binyrehormoner i urin er en utmerket indikator - men de praktiske problemene (det må være gjennom 24 timer) og utgiftene på virkelig gode laboratorieanalyser, gjør at denne testen ofte begrenses til pasienter innlagt på sykehus.

Det er etter vårt syn både praktisk og fornuftig å stille diagnosen på klinisk grunnlag, og fordi behandlingen som gies består av veldig lave - fysiologiske - doser, medfører det ingen risiko for pasienten uansett hvor lenge den er nødvendig. I et meget stort antall tilfeller retter binyrebarkinsuffisiensen seg av seg selv i løpet av to til tre måneder, slik at videre behandling er unødvendig.