Thyroid på blå resept.

[Blondie]

Jeg fikk begrunnelse for hvorfor jeg ikke fikk blå resept,
fikk du noen begrunnelse for hvorfor du fikk..?

Du burde klage på det første vedtaket. Begrunnelsen det refereres til ligger i folketrygdlovens paragraf 5-14 med tilhørende forskrift og retningslinjer. Det refereres også til blåreseptforskriftenes paragraf 3A, jf refusjoonskode ICD10:E03/ICPC:T86.

Uten at jeg har undersøkt dette nærmere. Men dette er noe du kan begrunne klagen din med.

[Kevlin]

Du burde klage på det første vedtaket. Begrunnelsen det refereres til ligger i folketrygdlovens paragraf 5-14 med tilhørende forskrift og retningslinjer. Det refereres også til blåreseptforskriftenes paragraf 3A, jf refusjonskode ICD10:E03/ICPC:T86.

Uten at jeg har undersøkt dette nærmere. Men dette er noe du kan begrunne klagen din med.

Takk - det skal jeg notere meg for senere bruk
Har ikke papirene i nærheten nå, men mener å huske at klagefristen var en måned eller to... -
så å klage på den forrige søknaden tror jeg er for seint for meg da, dessverre.

[Vigdis]

Helt enig. Det føles surt at fordi jeg fortsatte å ha symptomer og følte meg elendig på Levaxin, så skal jeg som Erfabruker måtte punge ut selv. Det er ravende galt!

[Blondie]

Takk - det skal jeg notere meg for senere bruk
Har ikke papirene i nærheten nå, men mener å huske at klagefristen var en måned eller to... -
så å klage på den forrige søknaden tror jeg er for seint for meg da, dessverre.

6 uker. Ring å spør om det gjør noe at du er litt forsinket med klage. Det bruker å være greit.

[Kevlin]

Du burde klage på det første vedtaket. Begrunnelsen det refereres til ligger i folketrygdlovens paragraf 5-14 med tilhørende forskrift og retningslinjer. Det refereres også til blåreseptforskriftenes paragraf 3A, jf refusjoonskode ICD10:E03/ICPC:T86.

Uten at jeg har undersøkt dette nærmere. Men dette er noe du kan begrunne klagen din med.

Det er så vidt jeg kan se de samme paragrafene (+ noen til; vdr bidrag) og henvisningene som blir brukt for å avslå min søknad:

"DEKNING AV UTGIFTER TIL LEGEMIDLER - MELDING OM VEDTAK

Søknaden din av **dato**** om dekning av utgifter til THYROID ERFA på blå resept er avslått.

Vilkårene for å få bidrag til dekning av utgiftene til dette legemidlet er heller ikke oppfylt.

BEGRUNNELSE FOR VEDTAKET
Vedtaket er gjort etter forlketrygdlovens paragraf 5-14 (blå resept)
og paragraf 5-22 (bidrag) med tilhørende forskrifter og retningslinjer.

VURDERING REFUSJON BLÅ RESEPT
For en del kroniske sykdommer kan legen foreskrive legemidler direkte på blå resept,
jf blåreseptforskriftenes paragraf 2,
men legemidlet det søkes om er ikke blant de legemidler som kan skrives direkte på blå resept.
Søknaden din skal da vurderes etter forskriftenes paragraf 3a.

For å få dekket utgifter til andre legemidler enn de som skrives direkte på blå resept,
må det foreligge særlige grunner.
Med særlige grunner menes at legemidler som skrives direkte på blå resept.

• ikke har gitt tilstrekkelig effekt
• har medført bivirkninger som gjør det umulig å fortsette behandlingen
• ikke kan brukes på grunn av annen alvorlig sykdom

Preparatet det søkes om er ikke markedsført i Norge.
Det er et vilkår for stønad på blå resept,
at effekten av preparatet er vitenskapelig dokumentert ved den aktuelle diagnosen.

Vi har mottatt søknad fra overlege **navn** ******, Sykehuset ********.
Det er ikke lagt fram vitenskapelig dokumentasjon på preparatets effekt ved din diagnose.

Kravet er avslått ette reglene om blå respt.

VURDERING REFUSJON BIDRAG
Det kan ytes bidrag til dekning av utgifeter til enkelte legemidler som ikke dekkes av blå resept.
Refusjon kan da gis dersom legemidlet er skrevet på blå resept av lege,
kjøpt i reseptpliktig pakning og markedsført i Norge.

THYROID ERFA er ikke markedsført i Norge, og kan derfor ikke dekkes etter bidragsreglene.

VEILEDNING OG KLAGE
Dersom du har spørsmål til vedtaket, kan du ta kontakt med oss. bla-bla-bla
blablabla - blabla klagerett bla-bla - -



Vennlig hilsen
HELFO REGION SØR
LEGEMIDDEL, TLF 81570030

TORUNN HAUG LARSEN
Saksbehandler

Kopi: Dr. **navn** ******, Sykehuset ********"

Så hvis jeg har misforstått rett
så er det enten forskjellig syn i HELFO Nord kontra HELFO Sør -
eller så har din overlege gitt bedre /
mer tungtveiende grunner for at akkurat du bare MÅ ha THYROID og ikke de sedvanlige syntetiske tablettene...

Det er nå mer enn et halvt år siden jeg fikk dette brevet
(har gjengitt så å si alt her unntatt Heading og avsluttende ord om klageretten - er ikke god på "touch-metoden") -
men det beste er selvfølgelig å få omgjort vedtaket fra ifjor;
for en ny søknad vil jo ikke gi penger tilbake for månedene imellom søknader...

Tillegg/ redigert inn:
Har vært å kopiert fra Lovdata - https://www.lovdata.no/for/sf/ho/to-...-0814-0.html#3

"§ 3. Refusjon etter individuell søknad

Dersom kriteriene for forhåndsgodkjent refusjon etter § 2 ikke er oppfylt,
kan Helsedirektoratet eller det organ Helsedirektoratet bestemmer:
a) Dersom særlige grunner foreligger,
yte stønad til et legemiddel som ikke er oppført i refusjonslisten for den aktuelle refusjonskoden.
Stønad forutsetter at den aktuelle bruken er dekket av en refusjonskode i refusjonslisten."

Dette kan man også lese om hos HELFO - http://helfo.no/helsepersonell/Sider...-refusjon.aspx

"HELFO kan fatte vedtak etter § 3a og § 3b når særlige grunner foreligger:

§ 3a: Kunden har behov for et legemiddel som ikke er i refusjonslisten, men har en lidelse med refusjonskode angitt i refusjonslisten.

§ 3b: Kunden bruker legemidler til behandling av kronisk lidelse som ikke er nevnt i refusjonslisten

Nærmere retningslinjer finner du i rundskriv til § 5-14."

Jeg klarer imidlertid ikke å finne hvor det står om hva refusjonskodene inneholder -
det hadde jo vært interesant å lese hva som konkret står i koden Blondie har fått fra HELFO -
dvs refusjonskode ICD10:E03/ICPC:T86

[Kevlin]

Her er link til skjemaet som legen skal fylle ut:

http://resource.nhi.no/resource/6130...legemidler.pdf

[respond]

Jeg klarer imidlertid ikke å finne hvor det står om hva refusjonskodene inneholder -
det hadde jo vært interesant å lese hva som konkret står i koden Blondie har fått fra HELFO -
dvs refusjonskode ICD10:E03/ICPC:T86

Det er ikke noe magisk i den "refusjonskoden". Det er bare kodesett for diagnoser som brukes i helsevesenet. ICD står for International Classification of Diseases, og 10 betyr at det er 10. revisjon av kodeverket. Tilsvarende gjelder for ICPC, som står for International Classification of Primary Care.

ICD-10-kode E03 står for "annen hypotyreose", og så har man underdiagnoser som betegner tilstanden mer spesifikt, feks. E03.1 som står for "Medfødt hypotyreose uten struma". Dette på samme måte som at for eksempel E11 står for diabetes mellitus type 2 og at I10 står for høyt blodtrykk (hypertensjon).

Tilsvarende står ICPC-kode T86 for "Hypotyreose/myksødem". Man kan søke selv her: http://finnkode.kith.no/2011/ Har man hypotyreose, så er det en av disse kodene som brukes, på helt vanlige blåresepter for Levaxin tilogmed...

[Kevlin]

Jeg har nå funnet søknaden - tenkte kanskje at legen hadde glemt å fylle inn kode - eller brukt feil kode:
dvs en annen kode enn Blondies lege har fylt inn.

I rubrikken for "Diagnosekode og benyttet kodeverk ICPC-2/ICD-10" er det skrevet "E03".

Videre er det krysset ut for "Ja, refusjonskode (fyll ut punkt 6.1)"

Og i rubrikken for 6.1 er krysset ut for
"Forhåndsgodkjente preparater kan ikke brukes på grunn av bivirkninger"

Kanskje Blondies lege har krysset av flere eller andre alternativer her (er fire alternativer ialt) ...?

Under 6.3 gir legen sin begrunnelse for å skifte behandlingen (2-3 setninger).


Så er det ikke krysset ut på rubrikk 8 - dvs Vedlegg fra legen;
så kanskje det er der forskjellen ligger hos Blondie og meg
dvs at Blondies lege har sendt HELFO noen heidundrende flotte vedlegg...

Håper Blondie sjekker innom igjen og kan svare på dette

[Blondie]

Skal jeg være helt ærlig aner jeg ikke hva legen har skrevet i søknaden. Jeg har kun mottatt svaret. ICD 10 koden som er brukt hos deg er E03 som betyr "annen hypothyreose". ICD 10 koden som er brukt hos meg er T86 som betyr "hypothyreose". Kan ikke begripe at det skal ha noen betydning for søknaden.

Og i rubrikken for 6.1 er krysset ut for
"Forhåndsgodkjente preparater kan ikke brukes på grunn av bivirkninger"

At han har skrevet dette er en begrunnelse for hvorfor du skal ha Erfa og ikke levaxin eller lio. Det skal jo i høyeste grad telle til din fordel.

Han har nok ikke lagt ved noen vedlegg, men har kanskje skrevet noe om funksjonsnivå og det faktum at jeg gikk sykemeldt og at Erfa har bidratt til å få meg på jobb igjen (det er viktig tenker jeg). Det er jo langt dyrere å ha meg sykemeldt enn å betale noen piller for meg.

[Kevlin]

..
Under 6.3 gir legen sin begrunnelse for å skifte behandlingen (2-3 setninger).

..
Håper Blondie sjekker innom igjen og kan svare på dette

.. i rubrikken for 6.1 er krysset ut for
"Forhåndsgodkjente preparater kan ikke brukes på grunn av bivirkninger"

At han har skrevet dette er en begrunnelse for hvorfor du skal ha Erfa og ikke levaxin eller lio. Det skal jo i høyeste grad telle til din fordel.

1000 takk for svar Blondie
Overlegen på Med. avd. har skrevet (ref rubrikk 6.1 & 6.3) til HELFO at jeg har forsøkt ut Levaxin og senere (kun) Liothyronin;
med hodepine som resultat / bivirkning på begge medikamenter.

Skal prøve å komme igjennom til HELFO på telefon å spørre om jeg pga nye opplysninger kan klage på avslaget fra ifjor høst.
Har forresten fått overta en (avbestilt) time hos sykehus-overlegen seinere i uka

Tillegg:
Fant denne i en annen tråd (opprinnelig om hydrokortison - men siden også om Thyroid):

Hmm.
fant noe når jeg surtfet i rundskrivene på trygdeetaten.
I rundskrivet som heter viktige legemidler står det noe kryptisk:

"Sammensatte preparater
[Endret 3/03]

Sammensatte preparater kan bare inneholde virkestoff som hører inn under undergruppene (bokstavene) i det aktuelle sykdomspunkt i preparatlisten, og må ikke inneholde mer enn ett virkestoff fra hver undergruppe. I punkt 31 er det gjort unntak fra dette.

"
http://rundskriv.trygdeetaten.no/rtv...tm&f=templates

lenger ned heter det:
"Særlige grunner
[Endret 7/03]
Det antas å foreligge særlig grunn for å behandle medlemmet med andre preparater enn de forhåndsgodkjente i følgende tilfeller:

• Forhåndsgodkjente preparater har ikke medført kontroll over sykdommen på grunn av manglende effekt.

• Forhåndsgodkjente preparater har medført bivirkninger som gjør det umulig å fortsette behandlingen.

• Pasienten har en annen alvorlig lidelse som utelukker bruk av forhåndsgodkjente preparater.

Behandlende lege må:

• Spesifisere hvilke preparater som er forsøkt tidligere

• Begrunne hvorfor forhåndsgodkjente preparater ikke kan brukes.

• Dokumentere at det nye preparatet har effekt ved den aktuelle lidelse, dersom dette ikke fremgår av tidligere fullmaktsskriv, jf. Vedlegg 1. Det vil si at legen må legge ved litteratur fra anerkjent medisinsk tidsskrift eller liknende om preparatets virkning. Dette er spesielt viktig når preparatet ikke har markedsføringstillatelse i Norge.

Krav til forskrivning:

• Behandling med legemidler som er markedsført i Norge må være instituert (startet) av relevant spesialist.

• Legemidler som ikke er markedsført i Norge må være forskrevet av spesialist i sykdommens medisinske fagfelt.

Apotekfremstilte legemidler likestilles med markedsførte legemidler i denne sammenhengen.
"
Og så heter det videre:
"Arbeidsrutiner
[Endret 8/99, 11/00, 7/03]

Legemidler som forskrives på blå resept i samsvar med forskriftens § 9, refunderes av folketrygden når merknadene i listen til § 9 er oppfylt. Forhåndsgodkjennelse fra trygdekontoret er i disse tilfeller ikke nødvendig.

Ved søknad om refusjon bør blankett IA 05-14.05 benyttes, eventuelt må de samme opplysninger fremgå av legens uttalelse. Søknadsskjemaet kan finnes på www.trygdeetaten.no, under hurtigvalg ”skjema” og under ”Helse/Sykdom”. Folketrygden yter godtgjørelse for utfylling av blankett IA 05-14.05, jf. gjeldende honorartakster for legeerklæring.

Ved søknad om refusjon av utgifter til legemiddel som ikke er markedsført i Norge, skal det fremlegges opplysninger om legemidlets virkestoff og produsent, for eksempel kan kopi av søknadsskjema for godkjenningsfritak vedlegges. Videre skal det vedlegges dokumentasjon på legemidlet ved omsøkte lidelse. Ved søknad om legemidler som er markedsført, men ved annen indikasjon enn den som er godkjent i Norge, skal dokumentasjon også vedlegges.

Det kreves ikke bekreftelse på at godkjenningsfritak (tidligere registreringsfritak) er innvilget av Statens legemiddelverk. Godkjenningsfritak er ikke tilstrekkelig til at folketrygden kan yte refusjon, da Statens legemiddelverk ikke har gjort en fullstendig vurdering av preparatets kvalitet, sikkerhet og effekt.

Refusjon for legemidler etter § 2 og § 10 a må godkjennes av legemiddelkontor eller fagkontor for hvert enkelt medlem, se imidlertid unntak for sykehusapotek.

Rikstrygdeverket har i de tilfeller som er nevnt i Vedlegg 1 til dette rundskriv, gitt legemiddelkontoret fullmakt til å treffe vedtak om refusjon. Legemiddelkontoret skal fatte skriftlig vedtak som sendes medlemmet. Vedtaket kan i enkelte tilfeller være tidsbegrenset. Legemiddelkontoret skal påføre at vedtaket må forevises på apoteket ved levering av resepten.

Dersom de nødvendige opplysninger og dokumentasjon ikke er lagt ved søknaden, skal legemiddelkontoret innhente disse fra forskrivende lege. Er legemiddelkontoret i tvil om pasientens medisinske tilstand er omfattet av indikasjonen i Vedlegg 1, skal saken legges frem for rådgivende lege. Dersom de generelle vilkårene for å få refusjon ikke er oppfylt, skal legemiddelkontoret avslå søknaden.

Dersom det søkes om refusjon for et legemiddel hvor legemiddelkontoret ikke har fullmakt til å avgjøre saken, skal søknaden sendes fagkontoret til avgjørelse. Legemiddelkontoret vurderer om saken først bør forelegges rådgivende lege, som i så fall avgir en begrunnet uttalelse.

Fagkontorets avgjørelse vil bl.a. være avhengig av de økonomiske og helsemessige konsekvenser av å godkjenne refusjon for det aktuelle legemiddel. Dersom en godkjennelse vil medføre store helseøkonomiske konsekvenser, skal Rikstrygdeverket innhente samtykke fra Helsedepartementet i at det gis refusjon.

For legemidler som er innvilget av trygdekontoret etter forskriftens § 2 eller § 10 a, skal apotekene av kontrollhensyn påføre resepten hvilket trygdekontor som har fattet vedtaket, vedtaksdato, paragraf, og for § 10 a også sykdomspunkt.

Se for øvrig kommentarene under de aktuelle paragrafer i forskriften.

Legemidler mv. som ikke er refusjonsberettiget etter denne forskriften,
kan i noen tilfeller godtgjøres etter bestemmelsene om bidrag i § 5-22."

Min behandling med thyroid er ikke: "instituert (startet) av relevant spesialist" -
kan heller ikke huske å ha lest at Blondies behandling er startet av noe annet enn en vanlig (Balder)lege...

Ref Blondies bok juni & juli ifjor:

Prøver nå å forberede meg på å starte med nye medisiner (thyroid).
Siden jeg har forstått at Balderklinikken gjerne ønsker og kombinere thyroid og levaxin
så ønsker jeg å være mest mulig forberedt til den potensielle diskusjonen

..

Huurra!!! I dag kom Erfa'en
Har 60 mg dose som gikk veldig fint å knekke i to med fingrene,
sikkert fordi jeg er veldig vant med å knekke Levaxin i to og Liothyronin i tre
Første dose skal inntaes kl 14, virkning meldes etterhvert som den eventuellt oppstår