Her har relis lest Royal college of physicians og BTA sin uttalelse om Thyroid og t3-behandling og er ikke uavhengige lenger:
http://www.arnett.no/relisweb/Utredn...Relis=1&S=3543

"

www.relis.no/database


RELIS database 2009; spm.nr. 3543, RELIS Øst
RELIS Øst
Ullevål universitetssykehus
0407 Oslo
Tlf 23016411 Fax 23016410
E-post: postmaster@relis.ulleval.no Utredningen er utarbeidet på grunnlag av tilgjengelig litteratur og ressurser. Den enkelte lege eller tannlege er selv ansvarlig for bruk av utredningens innhold i eventuell pasientbehandling.
Dato for henvendelse: 18.05.2009


Substitusjonsterapi (levotyroksin og liotyronin) ved hypotyreose
Spørsmål
Pasient med hypotyreose har litt økt THS, men normalt T3 (liotyronin) og T4 (tyroksin). Pasienten føler at hun ikke har god nok effekt og spør etter Armour. Lege spør om det er aktuelt hos de som ikke kommer til mål med levotyroksin og om det har spesielle bivirkninger og forsiktighetsregler.
Svar
Standard terapi for behandling av hypotyreose er syntetisk levotyroksin. Dosering én gang daglig fører til konstante serum T4 og T3 konsentrasjoner når steady state er oppnådd. T4 er et prohormon med liten egenaktivitet, og deiodineres i perifert vev til T3 (den aktive formen av tyroideahormonene). Deiodineringsprosessen står for ca. 80% av den daglige produksjonen av T3 hos normalbefolkningen, og det er vist at serum T3 konsentrasjonen er innenfor normalområdet hos hypotyroide pasienter som får adekvat T4 terapi (1).

Armour Thyroid
Armour Thyroid inneholder et tørket ekstrakt fra tyroideakjertler fra svin med både T4 og T3. Preparatet er ikke renfremstilt mht. tyroideahormoner og vil også inneholde andre forbindelser. Tørkede ekstrakter fra tyroideakjertler fra svin vil inneholde T4 og T3 i en ratio på omtrent 4:1, mens normal konsentrasjon hos humane tyroideakjertler er 14:1. Før i tiden var ekstrakter fra tyroideakjertler fra dyr eneste måte å behandle hypotyreose på, mens det fra 1950-tallet har vært mulig å syntetisere rene tyroideahormoner. Det har de seneste årene vært store problemer med stabiliteten til produktet Armour Thyroid, som har ført til tilbakekallelse av store mengder tabletter. Slike stabilitetsproblemer kan føre til fluktasjoner i tyroideahormonnivå i blod som er uforutsigbare og kan føre til bivirkninger hos pasienten. British Thyroid Association Executive Committee hadde en gjennomgang av Armour Thyroid i 2007 og konkluderte med at man, basert på tilgjengelig data fra studier med et stort antall pasienter, ikke kan anbefale bruk av kombinasjonsprodukter med T4 og T3 pga. mangel på dokumentasjon på effekt og at det er sett uønskede og skadelige effekter ved kombinasjonsbruk (2). Denne konklusjonen støttes også av utredningen om behandling av hypotyreose i UpToDate og ClinicalEvidence (1,3).

Bivirkninger og forsiktighetsregler
Problemet knyttet til inntak av T3 er at pasientene har store fluktasjoner i serum T3 i løpet av dagen. Dette skyldes at T3 absorberes rask fra tarmen og har relativt kort halveringstid i serum (ca. 1 dag). Serumkonsentrasjonen av T4 reduseres også hos pasienter som tar kombinasjon med T3 og levotyroksin. Dette betyr at man kun kan bruke TSH og pasientens symptomer for å bestemme doseringen. For høy substitusjon kan føre til subklinisk hypertyreose (normalt serum T4 og T3, og lavt serum THS), med hovedsakelig økt risiko for artrieflimmer som inntreffer 3 ganger oftere hos eldre pasienter med lavt serum TSH enn hos dem med normalt TSH nivå. Pasienter med subklinisk hypertyreose, særlig postmenopausale kvinner, kan også oppleve økt bentap (1).

Studier på effekt av inntak av både levotyroksin og liotyronin
Noen hypotyreoide pasienter opplever symptomer til tross for levotyroksin substitusjon og normal THS serumkonsentrasjon. En stor spørreundersøkelse hos pasienter med normalt TSH nivå som tok levotyroksin viste at 9-13% opplevde redusert psykisk velvære (livskvalitet) sammenlignet med normalbefolkningen. Denne observasjonen førte til at man spurte seg om hypotyreoide pasienter kunne ha nytte av substitusjon av både T3 og T4 sammenlignet med bare tilskudd av T4 (1). Dette har blitt evaluert i en metaanlyse som inkluderte 11 randomiserte studier (N=1216). Konklusjonen var at behandling med både T3 og T4 ikke er mer effektiv i å redusere smerter, fatigue, uro, depresjon, livskvalitet eller kognitiv funksjon enn behandling med T4 alene (2). I to studier foretrakk pasientene kombinasjonsterapi fremfor T4 monoterapi. I én av disse studiene fikk pasientene imidlertid for stor dose av tyroideahormoner, slik at de hadde en mild hypertyreose.

Mange av symptomene på hypotyreose er ikke spesifikke, og fører til at mange pasienter tror at deres T4 dose ikke er adekvat når de f.eks. føler seg slitne eller har en vektøkning. I en ikke-blindet studie foretrakk pasientene en dose som lå gjennomsnittlig 50 mcg/dag høyere enn dosen som førte til normal TSH serumkonsentrasjon. Det ser altså ut til at mange pasienter foretrekker å ha en mild hypertyreose. Det er derfor viktig at pasienten er klar over bivirkninger ved overforbruk av T4, som økt risiko for artieflimmer og bentap. Det vil være fornuftig med en målsetning for TSH-nivå i lavere halvdel av normalområdet dersom pasienten har mulige symptomer på hypotyreose (1).

En nylig publisert studie (N=552) reiser spørsmålet om en variasjon i deiodinasegener (DIO2) kan være en årsak til at noen pasienter kan oppleve dårligere effekt på livskvalitet (baseline psychological well-being) ved bruk av T4 alene, og økt respons på kombinasjonsterapi med T3 og T4. Dette er den største studien som har undersøkt kombinasjonsbruk av T3 og T4, og konkluderer med at pasienter som har en bestemt variasjon i DIO2 (SNP rs225014) kan oppleve økt respons ved kombinasjonsbruk. Resultatene var ikke statistisk signifikante (for lav styrke på studien), og forfatterne fremhever at resultaene må bekreftes i flere studier før man kan foreslå endringer i behandlingsstrategi (4,5).

Konklusjon
Per i dag er det ikke dokumentert at kombinasjonsbruk med liotyronin og levotyroksin er bedre enn behandling med levotyroksin alene. Forskning på om forskjeller i deiodinaseaktivitet har betydning må undersøkes videre. Dersom man velger kombinasjonsterapi bør man unngå kombinasjonspreparater (som f.eks. Armour Thyroid). Det finnes et liotyroninpreparat på det norske markedet. Det vil for øvrig være fornuftig med en målsetning for TSH-nivå i lavere halvdel av normalområdet dersom pasienten har mulige symptomer på hypotyreose.

Referanser:
1. British thyroid association executive committee. Armour thyroid (USP) and combined thyroxine/tri-iodothyronine as thyroid hormone replacement. A statement from the British thyroid association executive committee http://www.british-thyroid-associati...our_nov_07.pdf (november 2007)
2. Ross DS, Treatment of hypothyroidism. UpToDate. http://www.uptodate.com (5. juni 2008)
3. B. Nygaard. Hypothyreoidism (primary). Endocrine and metabolic disorders. ClinicalEvidence. http://clinicalevidence.bmj.com/cewe...05/0605_I2.jsp (11. desember 2007)
4. Kim BW, Bianco AC. Editorial: For some, L-thyroxine replacement might not be enough: a genetic rationale. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(5):1521-3.
5. Panicker V, Saravanan P. et al. Common variation in the DIO2 gene predicts baseline psychological well-being and response to combination thyroxine plus triiodothyronine therapy in hypothyroid patients. J Clin Endocrinol Metabol 2009;94(5):1623-9.
"
Dawn Woods direkte kommentar på Royal college of physicians sin statement:
http://thyroid-disease.org.uk/index....=149&Itemid=88
Merk at alt dreier seg om syntetisk t4 og syntetisk t3, og ikke Thyroid.
Når skal de begynne å høre hva pasientene sier?? Det har vært en mengde pasienttuttalelser om Thyroid. Endokrinologene og psykiaterne troner jo som kjent på toppen av pengegaver og betalte oppdrag fra medisinindustrien. Det er plenty om dette på nettet. Det er også velidg mye på nettet om at en del pasienter ikke blir bedr før de kommer over på NT, naturlig thyroxin, Thyroid.
http://www.savenaturalthyroid.com/
http://www.stopthethyroidmadness.com/
http://dearthyroid.org/
http://www.tpa-uk.org.uk/
http://thyroid-disease.org.uk/
http://drlowe.com/
http://www.thyroiduk.org/