Hjelpes meg... (til endo igjen)

Her sitter jeg, og skal av gårde til endokrinolog på Haukeland om en time. Har ikke forberedt meg i det hele tatt... Satt i sted og forsøkte å finne fram det jeg har hatt med av papirer tidligere til diverse leger - men fant ingenting i papirelefantene mine, bortsett fra et ark med prøveresultater fra juni og en artikkel om "21-Hydroxylase-Autoantibodies". Jaja. Jeg får ta med meg dem i det minste.

Helt tydelig at jeg ikke har så store forhåpninger til denne timen - og jeg som jobbet som en helt for å få henvisningen for noen måneder siden! I mellomtiden har jeg jo innsett at endokrinologer ikke anser mild binyrebarkinsuffisiens som "eksisterende". Den eneste muligheten jeg har for å få behandling for dette, er nok hos Balderklinikken (siden jeg har en meget lite eksperimenteringsvillig fastlege). :roll:

Snakket om for en stund siden at jeg kanskje skulle prøve å medisinere meg for fullt med hydrokortison før denne timen, sånn at jeg kunne få se på blodprøvene hvordan det fungerer på nivåene. Men det har jeg delvis glemt bort, og delvis gått fra. Nå har jeg ikke brukt hydrokortison på over en uke, og heller ikke lakrisrot. Jeg bruker kun en kvart tablett med rosenrot daglig, i tillegg til alle vitaminer og mineraler.

Det jeg er fast bestemt på i dag, er å grine meg til en sånn 21-OH-antistoff-prøve. Den har ennå ikke blitt tatt på meg, og er visstnok den eneste prøven som spesifikt viser om man har Addison eller ikke. Og så må jeg for en gangs skyld klare å huske å vise fram alle fregnene mine! (Hyperpigmenteringen min har jeg uten unntak glemt å nevne for alle leger jeg har vært hos... Den ser nesten ut som vanlig brunfarge fordi "fregnene" står så tett, så jeg ser kanskje bare brun og frisk ut?) Utover det har jeg som sagt ingen forhåpninger eller forventninger...

Håper de gidder å ta denne 21-OH testen.
Hos meg ble den tatt en gang og samtidig var ACTH lavt. Jeg tror de forbyttet hele prøven eller rotet det til på en eller anne måte. Glasset var ihvertfall ikke avkjølt som det skal.....

Hei kris

Håper det gikk bra hos endokrinologen - at du ihvertfall fikk rekvirert anti-21-hydroksylase?

Hvilken lege var du hos? Jeg har kontakt med en lege på Haukeland som jobber med Addison, så jeg er nysgjerring på hvilken holdning du møtte :wink:

Hilsen elin

Hvilken holdning jeg møtte, ja... Er søren ikke sikker, egentlig. :?

Men jeg kan jo fortelle hvordan timen gikk. Legen var ganske ung, kvinnelig, hyggelig og søt - og bestemt. Hun tok en ganske grundig anamnese (og jeg husket faktisk å vise fram alle fregnene mine! Kryss i taket!), kjente nøye på skjoldkjertelen min, lyttet på meg, tok blodtrykk, og kjente på magen min. Hun rekvirerte de vanlige stoffskifteprøvene, morgen-cortisol og ACTH, pluss noen parathyroideaprøver. Da jeg forsøkte å argumentere for å ta 21-OH-antistoffer også, avviste hun det med at det kun var nødvendig dersom det helt tydelig var tegn til binyrebarksvikt på de andre prøvene. Jeg spurte om det ikke teoretisk var slik at jeg kunne ha antistoffer (og dermed Addison) selv om de andre prøvene foreløpig var normale - da mumlet hun noen "Joda, men..." ned i papirene sine. Noen prøve ble det ikke. :roll:

Så sa hun at hun ville kalle meg inn til en Synacthentest dersom disse prøvene tydet på at det var noe galt. De trengte ikke være utenfor referanseområdene, sa hun faktisk - så lenge de kunne tolkes i en sånn retning.

Selv er jeg vel helt overbevist om at jeg kommer til å oppleve det samme som sist jeg var hos endo - om noen uker detter det ned et brev i postkassen min (eller hos fastlegen, kanskje) hvor det står at alle blodprøver er "fine" og at jeg ikke har Addison. Takk, farvel og lykke til videre, liksom. :twisted:

Jaja.

Forresten spurte jeg mot slutten av timen om hun hadde noen tanker om hva det kunne være som feilte meg dersom det ikke er binyrebarkproblemer. "Nei, da får vi lete videre og se på alle andre muligheter" sa hun - så det kan kanskje tenkes at hun bevilger meg en audiens til...?

Vi får se.


P.S. Jeg sitter faktisk med prøverekvisisjonsskjemaet her - måtte jo ta prøvene fastende, tidlig på morgenen, og har ikke fått gjort det ennå. Dessverre er det ingen avkrysningsmulighet verken for fritt T3 eller 21-hydroksylaseantistoff - det må skrives inn for hånd i et eget felt. Hadde det bare vært å krysse av skulle jeg jammen vurdert det...

Sitat:

---

Opprinnelig skrevet av kris

... ingen avkrysningsmulighet verken for fritt T3...

---

DET er det rareste jeg har hørt på veldig, veldig lenge.

Akkurat det med FT3 har jeg faktisk skrevet om før her inne - rekvisisjonsskjemaet til Hormonlaboratoriet på Haukeland har ikke avkrysningsmulighet for det, nei. Den gangen jeg oppdaget det, hang jeg over skulderen til helsesekretæren på fastlegekontoret mitt - vi skulle i fellesskap komme fram til hvilke blodprøver hun skulle ta på meg. Så jeg fikk ikke finstudert skjemaet den gangen. Nå fikk jeg det med meg hjem, og det var da jeg oppdaget at FT3 (og 21-OH-antistoff) står på baksiden av arket og må føres inn for hånd i en egen rubrikk på forsiden...

Jeg spurte faktisk fastlegen min en gang om hvorfor man ikke tok FT3 ved Haukeland - han mente det var fordi den var for kostbar...? (Men første gangen jeg tok disse prøvene, før jul i fjor, var det FT3 og ikke T3 jeg tok - så det kan se ut til at de har lagt om rutinene?)

Denne siste endoen jeg var hos nå, har ikke bestilt verken T3 eller FT3 - hun sa at hun ikke bruker T3-mål noe særlig... Hun ville bare se på TSH, FT4 og anti-TPO.

Forresten; jeg kom på noe jeg glemte å fortelle fra timen: Jeg kommenterte de (forholdsvis) lave nivåene mine på T3 - de var hun ikke interessert i i det hele tatt, siden de var innenfor referanseområdet... :roll: Så jeg spurte henne hva hun tenkte om å forsøke Liothyronin - men det avviste hun kontant og øyeblikkelig. "Nei - det er ikke aktuelt." Ingen begrunnelse.

Det er jo T3 som er det aktive stoffet og klart for umiddelbar bruk i kroppen. Er den for lav får jo ikke kroppen nok, det er jo dundrende logisk i mitt hode.

*sukk* Leger, altså! *dobbeltsukk*

Nei, det var vel ihvertfall sikkert ikke den holdningen du ønsket deg. Men det er jo bra at det blir tatt noen prøver..... kanskje det dukker opp noe som blir fulgt opp :)
I mitt tilfelle er det jo ifølge "ekspertisen" ingen tegn til binyrebarksvikt, dvs mine kortisol og ACTH-prøver er innenfor ref.område. MEN, siden jeg har antistoffer regnes det som et utrykk for "en betennelsestilstand" i binyrene (sitat eksperten). Har ikke fått noe videre anbefalinger, så jeg velger å følge dr. Schiøth og bruker derfor hydrokortison.

Dersom ikke fastlegen din vil rekvirere anti-21-hydroksylase, så er vel eneste muligheten å gå videre med Balderklinikken? Stå på for å få time hos Omdahl/Schiøth :!:
Lykke til :D

Eli

PS Bare en liten presisering; det er ikke automatisk Addisons sykdom ved forekomst av antistoffer.

Sitat:

---

Opprinnelig skrevet av elin

PS Bare en liten presisering; det er ikke automatisk Addisons sykdom ved forekomst av antistoffer.

---

Ehh - nei vel...? Kan du utdype...?

Jeg har gått ut fra det, jeg, siden det står følgende i analysehåndboken til Hormonlaboratoriet:

Sitat:

---

Tilstedeværelse av antistoff mot 21-hydroksylase tilsier at det foreligger autoimmun adrenalitt (Addisons sykdom)

---

Sitat:

---

Opprinnelig skrevet av baremei

Det er jo T3 som er det aktive stoffet og klart for umiddelbar bruk i kroppen. Er den for lav får jo ikke kroppen nok, det er jo dundrende logisk i mitt hode.

*sukk* Leger, altså! *dobbeltsukk*

---

*sukker* litt med deg... Jeg var i det hele tatt litt i stuss på en del damen sa om stoffskifte i løpet av timen. Lurer på om hun kanskje ikke fulgte helt med i noen av timene på det spesialistkurset sitt...? :fnis: Dessuten hadde hun jo aldri hørt om at man burde ta selen i forbindelse med lavt stoffskifte og Hashimotos - og ga meg en formaningstale om hvor skeptisk man må være når man leser artikler på nettet... :roll: Og det at jeg ikke hadde fått opp B12-nivåene mine til tross for at jeg har tatt mer enn 500 µg daglig siden juni, mente hun måtte komme av at de suspekte tablettene (underforstått) som jeg hadde kjøpt fra utlandet ikke virket... :roll:

Binyrebarksvikt har flere stadier.

Det er omtalt flere steder, f. eks her:
http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/86/7/2909

Sitat:

---

After the appearance of antibodies to the adrenal cortex and/or to 21-hydroxylase (21-OHA), the first evidence of adrenal insufficiency is usually an increase in PRA after patients have been recumbent for more than 0.5 h. The raised renin level is due to a failing zona glomerulosa with salt loss, with low-normal or low plasma aldosterone concentrations (27). Zona fasciculata dysfunction can become evident months to years later, first by raised afternoon serum ACTH levels, then by decreasing serum cortisol responses to (ACTH) stimulation, and finally by decreasing basal serum cortisol concentrations and the appearance of symptoms (Fig. 5). Thus, these autoantibodies are useful markers for the prediction of the development of Addison’s disease, particularly so for children (28). There are two types of antibodies detected by microscopic immunofluorescence: AAs reacting with only the adrenal cortex and steroidal cell antibodies (SCAs) that react with all steroid hormone-producing cells. One autoantigen is involved in reactions of AA is the protein of P450 21-OH enzyme, with epitopes in the central segment of the enzyme and the C-terminal portion (29, 30). Component antigens for SCA have been recognized to be other P450 enzymes, 17-{alpha}-hydroxylase (17-OH) (31) and SCC enzyme (32). Almost all patients with both Addison’s disease and gonadal failure have positive 17-OH and SCC antibodies and APS-1.

---

http://jcem.endojournals.org/cgi/con...ull/83/10/3507 om stadier
http://www.dld-diagnostika.de/diseas...-addison_e.htm


Se også http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/89/4/1598
http://jcem.endojournals.org/cgi/con...tract/86/2/675
http://jcem.endojournals.org/cgi/content/full/84/5/1762
http://author.emedicine.com/PED/topic47.htm
http://www.medscape.com/viewarticle/406491_print

Jeg kan også bekrefte at det ikke er eget valg for FT3 på prøverekvisisjonen, som skal til Haukeland. I begynnelsen svarte legen på min undring, at FT3 ikke var viktig!! Men nå er "lyden" heldigvis en annen. Hun ber meg sjekke om hun har fått med alle kryssene og hvis ikke så kan jeg selv krysse av/skrive inn, dersom hun har "glemt" noen.

Hvorfor er det så ulike oppfatning om betydningen av FT3? Jeg begriper ikke at man skal måtte bruke tid på å argumente her..Leser jo også på ulike steder at denne prøven ikke har betydning!! Etter mitt syn er det helt ulogisk å ikke ta med FT3.

Jeg tenker med gru på personer som ikke har hatt anledning til å sette seg litt inn i problemstillingene rundt stoffskifte. Som stoler på legens svar om "normale" prøver og godtar dette.
Jeg møter dette også hver gang. Siste jeg ringte inn ble jeg fortalt av damen som tar telefonen (utdannelse?) at mine prøver var helt normale siden jeg brukte medisin. Jeg ble kjempesint, prøvene mine var skikkelig ille.....Når jeg kom inn til legen og hun også sa det sammen, ja da blir det nærmest helt uvirkelig. Er vi på samme klode eller er jeg blitt gal?
Det er vanskelig å si imot en lege og som oftes har jeg ikke med meg skriftlig argumentasjon. Opplever at når leger for høre at man leser/innhenter informasjon på nettet, ja da himler de med øyene eller rister på hodet....Legen min bruke kun NEL(?) for oppslag. Når jeg forsøkte å få vite hva hun mente en full doseringsdose er når vi ikke produserer selv, ja da var det helt normalt med en daglig dose på 75mikro!!
Hjelp - jeg blir så prvosert. Kanskje jeg skulle ta med den bærbare pc og ha klar all dokumentasjon:) neste gang.
Uff, måtte bare blåse ut

Jeg mener jeg vet hvorfor ft3 ikke synes å være viktig ved testing:

Det er ved screening for hypothyreose at ft3 ikke er viktig. Det er fordi ft3 vil holde seg høyt ganske lenge enda ft4 går ned og ned. (men det går ned til slutt)

Ved behandlet hypothyreose er det ikke så viktig hvid pasienten har det veldig bra. Da følger man ft4 og TSH, de skal være henholdsvis høyt og lavt i referanseområdet.

Men hvis pasienten ikke blir bra, må man jo for all del se hvor ft3 er. Den skal ikke være ettellerannetsted , men omtrent like så høyt som ft4.
Mange pasienter beskriver dette.
Hele internett er smekkfult av pasienter som skriver om at de trenger t3-medisiner og at ft3 skal være minst halvveis opp.

legene burde en gang iblandt bry seg om hva pasientene skriver om på nettet. Det er ganske likt det de beskriver. Altså at ft3 er viktig.

Noen sier at testen ikke er særlig pålitelig.
Men hos meg har den alltid stemt overens med hvordan jeg hadde det.

Det samme hos meg. Testen har alltid stemt overens med hvordan jeg føler meg. Nå som jeg har fått Liothyronin blir det for meg, kjempeviktig med FT3prøve, for å sjekke OM det gir utslag eller ikke. Dette viste seg sist gang, da FT3 sto helt stille/uendret, tross T3tilskudd. Årsaken til at den ikke var forandret, vr at Levaxin dosen ble redusert fr at jeg skulle få Liothyronin.FT4 prøven viste stor reduksjon fra 17 til 10,5. Med begge prøvene kunne jeg se at her hat T4 spist tilskuddet med T3, på grunn av for lav dose Levaxin. Det ble enkelt for meg å se at nå må Levaxin dosen økes, og som jeg holder på med nå.
Nok en pinlig episode hos legen, der forslaget til løsning, var at jeg skulle øke Liothyronin til det dobbelte. UFF - fullstendig bak mål...at det går an. Igjen er jeg takknemlig for at jeg har fått litt kunnskap, nok til å takke nei til forslaget. UFF igjen.

Jeg ble satt på en megadose på 40µg Liothyronin pr dag, så jeg satt bare og ristet. Men jeg hadde jo tigget meg til den. Måtte gå ned på Levaxin sa legen før han gav meg Liothyronin. Jeg reduserte selvfølgelig Liothyronin (pga skjelvingen og tips her på forumet). Så jeg havnet på 10µg. Pga reduksjon av Levaxin viste neste prøve - etter to mndr - reduksjon av fT4 fra 22 til 13. Så jeg doset meg opp igjen på Levaxin til 150µg, og fikk etter to mndr igjen fT4 til 17. Han ville ta bort Liothyroninen, men jeg har ikke gjort det. Spent på neste måling. Aner ikke når? Hvor ofte tar dere? Har jo blitt ofte med meg fordi det er første året. Men nå aner jeg ikke. Ble ikke avtalt noe sist gang.

Må legge til at jeg har informert ham hva jeg går på. Han mener jeg har ikke nytte av Liothyroninen, men jeg er ikke enig og jeg fikk det som jeg ville.

Måtte ta den bort et par dager nå pga skjelving, men det viste seg å være inntak av kelp. Men det er en annen historie.

10 Mg liothyronin og ikke gå ned på levaxin var jo det jeg sa )fordi folk på de andre forumene sa det, og jeg selv har erfart det)
Det er altdå helt vanlig.
Det er ikke vanlig å trives med 40 liothyronin og halve dosen levaxin.

Nei jeg fant ut det. Var nok etter tips fra deg Nora, og jeg synes dette fungerer rimelig bra: 150µg Levaxin og 10µg Liothyronin. Takk og pris at du er her på forumet! (Bare vekta da.. :cry: )

Sitat:

---

Opprinnelig skrevet av JoJo

Jeg kan også bekrefte at det ikke er eget valg for FT3 på prøverekvisisjonen, som skal til Haukeland. I begynnelsen svarte legen på min undring, at FT3 ikke var viktig!!

---

Jeg var og tok blodprøver på Haukeland i dag, og benyttet anledningen til å spørre hvorfor både FT3 og 21-OH-antistoff har havnet på baksiden av skjemaet. Først påstod hun at det var de nå slett ikke - men måtte jo medgi at det stemte når hun fikk sett litt nærmere etter. Hun var nå helt sikker på at hun hadde sett avkrysningsmuligheter for i hvert fall FT3 på noen skjemaer. Jeg sa hva jeg trodde, nemlig at man har endret på dette for et års tid siden - og da hun tenkte etter, trodde hun kanskje det kunne stemme. "Men hvorfor?" spurte jeg - "Er dette prøver som er spesielt kostbare eller ressurskrevende?" "Nei - det var det ikke" mente hun. FT3 ble kjørt på samme maskin som FT4, og burde dermed ikke være verken dyrere eller mer arbeidskrevende. "Noen ganger gjør de ting her som ikke vi skjønner helt heller..." sa hun. :?

Sitat:

---

Opprinnelig skrevet av JoJo

Jeg tenker med gru på personer som ikke har hatt anledning til å sette seg litt inn i problemstillingene rundt stoffskifte. Som stoler på legens svar om "normale" prøver og godtar dette. Det er vanskelig å si imot en lege og som oftes har jeg ikke med meg skriftlig argumentasjon. Opplever at når leger for høre at man leser/innhenter informasjon på nettet, ja da himler de med øyene eller rister på hodet...

---

Sånt tenker jeg på mange ganger også... Jeg ser på meg selv som et rimelig oppegående og ressurssterkt menneske, jeg har dessuten akademisk utdanning som gjør meg i stand til å lese og i hvert fall delvis forstå medisinsk litteratur, og jeg har faktisk samarbeidet med leger i yrkessammenheng tidligere. Og likevel sitter jeg der som et spørsmålstegn mange ganger, fordi ting jeg har lest og mener jeg har forstått blir snudd på hodet eller avvist bryskt og momentant. Et lite eksempel fra endotimen som denne tråden startet med; jeg sa at det var én prøve jeg veldig gjerne ville at hun skulle rekvirere til meg, og det var 21-OH-antistoff. "Jammen, det er ingen antistoffprøve det," sier legen. "Mener du DHEA, kanskje?" :shock: "Nei, jeg mener denne" klarte jeg heldigvis å si, og viste fram artikkelen jeg hadde med. Hun kastet bare et blikk på utskriften, og så antakelig at den var hentet fra det skumle internettet. :roll: (For å være helt ærlig virket det som hun ikke ante hva den prøven var. Jeg så hun lette litt rundt på skjemaet - ja, på forsiden! - men siden hun selvfølgelig ikke fant den der bare "glemte" hun det hele...) Så kom argumentasjonen jeg skrev om i første innlegg, med at det uansett bare var nødvendig med denne prøven dersom de andre var klart unormale. (Men i Lab-håndboka står det som indikasjoner: "Utredning av påvist eller mistenkt binyrebarksvikt"...)

Sitat:

---

Opprinnelig skrevet av JoJo

Legen min bruke kun NEL(?) for oppslag.

---

Hva er NEL...?

Norsk elektonisk legehåndbok
http://www.nhi.no/

Bare en tanke--hvis vi kunne kontakte NEL om hypothyreose og partiell addison...Det mangler åpenbart noe der hvis legen som brukte NEL hevdet at ft3-prøve var unødvendig og at 21-OH prøve var unødvendig.

Hva er 21 OH-antistoffprøve? Trenger vi å ta denne alle med hypo? Mulig det har stått forklart tidligere, men jeg finner det ikke i farten. Noe helt annet enn Anti-TPO?

21-OH hydroxylase er et binyrebarkspesifikt enzym som deltar i biosyntesen av kortisol og aldosteron. Dette er en autoimmun sykdom mot binyrebarken som likner eller er i samme gruppe som autoimmun thyreoditt.

Legene som har utarbeidet NEL mener at kun TSH skal brukes i behandling og oppfølgning av hypotyreosepasienter.....så man kan trygt si at noe mangler. Sykdommer som krever spesialist er ikke så godt beskrevet der siden NEL retter seg mer mot allmenleger.

Merete

Da har de vel bare oversatt noe amerikansk.
Der er de offisielle retrningslinjer at kun TSH er nødvendig.
Derav mange postinger om det motsatte på forumene.....

Nora...Du kan da ikke for alovr mene at norske leger ikke lar seg styre av en TSH-verdi....behandlet eller ikke??? I så tilfelle snakker du i mot deg selv.
Det er vel det som er årsaken til at mange ikke får diagnose/behandling...nettopp fordi TSH ikke stiger til verdier som legen kan kjenne igjen som hypotyreose. FT4 har ikke vært, og er fremdeles ikke en prøve som brukes i diagnostikk med mindre ett menneske allerede står på Levaxin...da skal den være høy for optimal behandling....i henhold til de lærde.

Merete

De pleier da alltid å ta ft4 her i landet også.
I USA tar de veldig ofte kun TSH.
Det var det jeg mente.

Til screening av store folkemasser uten noen direkte symptomer på hypo så anses TSH-prøven å være nok, og mest kostnadseffektiv.

Men når man skal ta prøver for mistenkt hypo så pleier man å ta ihvertfall ft4 i tillegg.

Som du sier så ser de mest på TSH, også ved medisinering. Dessverre.

I det sidte har vi sett at de ikke engang gjør det. De synes en TSH på 3-noe på en som tar levaxin er ok. Det må de ha fått meg seg fra litteratur fra amerika.

I det beste internettbaserte kompendiet for behandling av hypothyreose, www.thyroidmanager.org , så står det ihvertfall klart at TSH skal være lavt.
De har ihvertfall ikke kommet så langt i lesingen sin, jeg tviler på at de har satt seg inn i emnet.

Her er retningslinjer fra Hormonlabben, i en pdf:
http://www.aker.uio.no/Hormonlab/Nyh...vis_1_2005.pdf
Dette er nyhetsavisen fra februar fra http://www.aker.uio.no/Hormonlab/

Nå er jeg litt usikker - i dag lå det et brev fra Endokrinologisk seksjon i postkassen min: Jeg har fått innkalling til undersøkelse den 6. desember - "møt fastende" står det skrevet på med håndskrift. Men hva betyr dette, da? Spesialisten jeg var hos sa at hun ville kalle meg inn til en Synacthentest dersom prøveresultatene viste noe unormalt - så hva har prøvene vist? Eller har jeg bare blitt kalt inn uavhengig av de første prøvene - er det ikke gått litt kort tid siden jeg var og tok dem?

Hei Kris :D
Det kan vel tyde på at resultatene dine er klare, vanligvis analyserer de vel i løpet av noen få dager og siden prøvene er rekvirert på sykehuset er de sikkert klare nå. Så da blir det vel kanskje Synachten-test? Du får vel spørre om anti-21-hydroksylase igjen også da :shock:

Lykke til ihvertfall - kanskje det endelig er napp på noe :!:

elin :D

PS
6.12. er jo lenge til - du kan jo ringe for å høre resultatene av prøvene.

Ja, jeg tror jeg skal ringe opp til uken og spørre. Men da blir det jo sikkert en runddans for å få tak i legen jeg var hos og få hennes tillatelse og alt det der... :roll: Uansett, som du sier kan det jo tenkes at dette betyr at jeg har fått et slags "napp", ja! :D

Og ja - jeg kommer sikkert til å mase om en 21-OH-test igjen. Kommer sikkert snart til å få en sånn gul Post-It i journalen med "NB! VANSKELIG PASIENT!" på... http://www.diskuteket.no/images/smil...smiley-021.gif

Hva er det jeg skriver... Den Post-It'en har jeg vel fått for lenge siden, tenker jeg. Kanskje det blir en rød en i tillegg?! http://www.diskuteket.no/images/smiles/fnise.gif