Et mindretal (tillader jeg mig at betvivle/red.) af patienterne behandlet med (syntetisk T4/red.) L-thyroxin for hypothyreose fortsat klager trods normaliseringen af stofskiftet (euthyroid-tilstand) som vurderes ud fra normale koncentrationer af thyrotrophin (TSH). I klinisk praksis, disse klager er vanskelige at vurdere ved
klinimetriske metoder eller ved biokemiske test (fordi der findes ikke rette analysemetoder til at vurdere netop det/red.). De spænder fra muskuloskeletale klager, til vage følelser af at være utilpas, og depression.
Fakta: Hvad er
klinimetri? Klinimetri er videnskaben om, hvordan man bestemmer kvaliteten af kliniske måleredskaber. Kliniske måleredskaber bruges til at bedømme effekt af for eksempel klinisk intervention, til at stille en diagnose eller til at bestemme en prognose. Tilgangene kan være fysisk undersøgelse, laboratorium undersøgelser, billeddiagnostik eller spørgeskemaer. Klinikere og forskere ønsker at anvende de bedste instrumenter og metoder. Hvis disse ikke findes, må man udvikle nye (hvilket er endnu ikke sket i forhold til behov for at måle den fulde effekt af behandling af lavt stofskifte/red.).
Klinimetri omhandler udviklingen af metoder til at evaluere kliniske instrumenters egenskaber og anvende disse metoder til at udvikle nye eller evaluere eksisterende kliniske måleinstrumenter. (Kilde:
Syddansk Universitet)
Bemærk at i vores virkelighed, dvs. den virkelighed vi deler med vores læger her i Skandinavien,
klinimetriske metoder forud for diagnose og bestemmelse af behandling, anvendes fortrinsvis af private "helheds" speciallæger, hvorimod lægerne indenfor det offentlige sundhedsvæsen benytter nærmest udelukkende
biokemiske test, hvis resultater alligevel ikke kan redegøre for årsager til en afvigende effekt af medicinsk behandling, fordi der ikke eksisterer analysemetoder egnede til at opfylde dette formål.
To fremgangsmåder anvendes til behandling af patienter, der ikke reagerer positivit på behandlingen, uanset normaliseringen af stofskiftet (euthyroid-tilstand) som vurderes ud fra normale koncentrationer af thyrotrophin (TSH): en stigning i dosis af L-thyroxin (T4/red.), og kombinationsbehandling af thyroxin med tri-iodthyronin (T4+T3/red.).
Hos nogle af disse patienter, kan et fald i antallet af klager opnås ved at øge dosis af thyroxin (T4/red.)
til over den dosering der ellers kræves for blot at genoprette normalt koncentration af TSH. Af denne grund får sådanne patienter ofte lov til at tage en dosis af thyroxin,
der ellers ville være vurderet som overbehandling med hensyn til TSH koncentrationer (supprimeret TSH/red.).
Den anden fremgangsmåde blev evalueret ved Bunevicius et al. [2], der udførte et randomiseret kontrolleret forsøg for at sammenligne effekten af thyroxin alene, og med thyroxin plus tri-iodthyronin.
Patienter med hypothyreose blev behandlet med 12,5 mcg triiodthyronin (T3/red.) efter at deres hidtidige dose af syntetisk T4 blev reduceret med 50 mcg. Dette resulterede i forbedret neuropsykologisk funktion. Puls og kønshormon-bindende globulin koncentrationer i serum var større efter behandling med thyroxin plus tri-iodthyronin, hvilket
indikerer en lidt større effekt på hjertet og leveren. Serum thyroxin koncentrationer blev lavere og tri-iodthyronin koncentrationer blev større efter behandling med thyroxin plus tri-iodthyronin, hvorimod TSH, et følsomt (lidt senere her skriver de det modsatte, at TSH netop ikke er "følsomt" nok til at vurdere thyreoideahormoner i vævene :roll: /red.) indikator af effekten af thyreoideahormoner, var ens ved begge fremgangsmåder. Det skal bemærkes at ikke alle patienter har nydt godt af denne fremgangsmåde, fordi selv i gruppen med kombinationsbehandling, var der patienter der fortsatte med at indberette klager over depression.
I klinisk praksis vurderes tilstrækkeligheden af behandling med thyreoideahormoner ved måling af TSH koncentrationer. Denne tilgang fortjener to bemærkninger.
For det første er det bemærkelsesværdigt, at de
normale værdier af TSH viser mere end tifold variation mellem 0,4 og 4,5 mU / l. Fordi, i klinisk praksis,
den optimale TSH for individuelle patienter inden dette interval er ukendt, er muligheden for tilpasningen af thyroxin-behandlingsdose inden for dette tifold variation - relativt grov (upræcis/utilstrækkelig/red.).
For det andet, den
iboende antagelse (taget for givet/red.) af mange læger i denne tilgang er, at den, iflg. analyseresultater, normale koncentration af TSH afspejler generelt koncentrationer af thyreoidea-hormoner, ikke kun i vævene i hypothalamus og hypofysen, men også i alle andre væv i kroppen. Men det er sandsynligt, at
denne antagelse er fejlagtig, fordi TSH produceres kun i hypofysen og dens mængder
der, kan derfor afvige fra thyreoidea-hormon mængder ude i vævene
uden for hypothalamus-hypofyse-aksen. Denne konklusion understøttes af data opnået via dyreforsøg.
Skjoldbruskkirtlen udskiller overvejende thyroxin (T4/red.), og kun en lille mængde tri-iodthyronin (T3/red.). Thyroxin anses for at være et inaktive hormon, fordi
en thyroxin-specifik receptor er ikke blevet identificeret. Thyroxin tjener snarere som et pro-hormon, fordi det er en forløber for tri-iodthyronin (T3/red.). Tilgængeligheden af tri-iodothyronin (T3) i destination-vævene er reguleret af de
vævsspecifikke deiodinaser.
Fakta: Der findes 3 kendte "deiodinaser" som er bestemte enzymer, dominerende i hver sin gruppe af væv, hvor disse "deiodinaser" sørger for omdannelsen af T4 til T3. Et underaktivt deiodinase (f.eks. pga. jodmangel) i bestemte væv = for lidt T3 i disse væv. Deaktiveret (f.eks. pga. jodmangel) deiodinase i bestemte væv = ingen "egen" omdannelse af T4 til T3 i disse væv.
Nogle væv, såsom muskelvæv, har en relativt lav aktivitet af deiodinase og er derfor langt mere afhængige af den tri-iodthyronin (T3)
der er produceret direkte i skjoldbruskkirtlen og af deiodinase-processen i leveren. Andre væv, såsom hjernen (inkl. CNS) og leveren har derimod en selvstændig, høj aktivitet af deiodinase og derfor er niveauer af tri-iodothyronin (T3/red.) i disse væv, styret inden for vævene selv (det afhænger så af, om der er nok af cirkulerende T4 til rådighed i "systemet" - tænk her på den populære hos læger "lavdosebehandling"/red.).
Det fremgår klart og tydeligt af forsøg med gnavere (forsøgsrotter/red.), at der findes
ingen enkel dosis af thyroxin (T4/red.) eller tri-iodthyronin (T3/red.) der normaliserer koncentrationer af thyreoideahormoner i alle kroppens væv
samtidigt. Det sker ikke. Derfor er det meget sandsynligt, at hos patienter behandlet med l-thyroxin sker subtile hormonforstyrelser i kroppens væv/celler, der påvirker både thyreoideahormonernes tilgængelighed og sandsynligvis også effekten i vævene.
Desværre
mangler vi viden om de følsomme tegn og symptomer, til at kunne evaluere (teste/anvende/red.) dette i klinisk praksis. Hertil kommer, at vi
ikke har viden om følsomme biokemiske markører for tilstedeværelsen/effekten af thyreoideahormoner i kroppens væv. Målinger af TSH kan kun måle thyreoideahormon-status i vævene
indenfor hypofyse-hypothalamus-skjoldsbruskkirtel-aksen og i blodet.
