EDIT/Admin: Artikel
Why are our hypothyroid patients unhappy? Is tissue hypothyroidism the answer? ble oversatt av Elbeth
Hvorfor er hypothyroide pasienter misfornøyde? Er vevshypotyreose/ hypotyreose på cellenivå svaret?
Sanjay Kalra og Sachin Kumar Khandelwal 1
Department of Endocrinology, Bharti Hospital, Karnal, Haryana, India
1 Department of Endocrinology, brud, Kunjpura Road, Karnal, Haryana, India
Tilsvarende Forfatter: Dr. Sanjay Kalra, BRIDE, Kunjpura Road, Karnal, Haryana, India. E-post:brideknl(at)gmail.com
Dette er en artikkelen med åpen tilgang og distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt det opprinnelige verket er riktig sitert.
ORIGINAL ARTIKKEL:
Why are our hypothyroid patients unhappy? Is tissue hypothyroidism the answer?
ABSTRAKT
Et stort antall hypothyroide pasienter som får adekvate doser av tyroksintilskudd, fortsetter å klage med misnøye og varierte symptomer. Denne gjennomgangen viser begrepet vevshypotyreose og foreslår metoder for å måle det, mens man etterlyser forbedringer i medisinsk behandling av hypotyreose.
Nøkkelord: Klinisk score, hypotyreose, vevshypothyreose (hypotyreose på cellenivå)
Som hovedregel legges det større vekt på patologisk forhøyet TSH enn på normale fT4 verdier. TSH er et bedre uttrykk for vevshypothyreose, og nedsatt basalstoffskifte kan ses hos barn med normale fT4 verdier, men med TSH verdier over øvre normalområde. Samtidig forhøyet fT4 og TSH kan sees ved former for resistens og krever spesialutredning
INTRODUKSJON
Fremskritt og forbedringer i diagnostisering av hypotyreose har medført at flere tilfeller med denne tilstanden blir oppdaget. [ 1 ] Økonomisk og lett tilgjengelig behandling i form av tyroksin er tilgjengelig for de fleste pasienter. Dagens thyroide finne det lettere å titrere (bestemme mengden av ett stoff i en forbindelse ved hjelp av en oppløsning med kjent konsentrasjon) dosene og planlegge behandlingsregimer, basert på serum tyreoidea stimulerende hormon (TSH) nivåer. Dette er i kontrast til de kliniske utfordringer som endokrinologer av den forrige generasjonen stod overfor, da de måtte titrere thyroid fra grisens skjoldkjertel til en ekstrakt eller tri-Iodo-tyroksin doser basert på kliniske symptomer eller upålitelige laboratorie-analyser. [ 2 , 3 ]
Forbedringene i laboratoriet, diagnostisering, oppfølging, overvåkning og behandling, får ikke nødvendigvis bedre og tilfredshet pasienter. Mange pasienter klager over vedvarende psykiske symptomer, andre oppgir at de ikke føler seg normal. [ 4 ] Noen pasienter rapporterer vekttap eller kontinuerlig vektøkning på tross av normale TSH nivåer. [ 5 ] Mange pasienter føler også at deres behandlende leger er "usympatiske og avvisende til deres symptomer". [ 4 ]
Mange symptomer på hypotyreose er uspesifikke, finnes generelt i befolkningen, [ 6 ] hos eldre [ 6 ] og hos pasienter med vitamin D-mangel. [ 7 ] Denne kliniske situasjonen utgjør ofte et terapeutisk dilemma.
Bør vi behandle pasienter i henhold til deres TSH-nivå, som bare representerer hypothalamus-hypofyse aksen, eller i henhold til deres symptomer, som representerer helsen til hele personen?
Skal vi "usympatisk” avfeie alle vedvarende symptomer som vektøkning eller asteni, eller prøve å finne årsakene til dem?
Kan disse vedvarende symptomer forklares ved komorbide (som betyr at de har flere enn én diagnose) tilstander som hyponatremi (unormalt lavt natriumnivå i blodet) eller vitamin D-mangel, eller ved hypotyreose alene?
Hvis disse symptomene tilskrives vevshypotyreose, er det en vitenskapelig begrunnelse for denne forklaringen?
Hvis vevshypotyreose anses å være en reell klinikopathologisk enhet, hvordan måler vi det i den polikliniske avdeling (OPD)?
I tilfelle vi er i stand til å måle og kvantifisere vevshypotyreose, har vi terapeutiske modaliteter (modalitet kommer fra det latinske ordet modus, som betyr måte) som kan komme våre pasienter til gode?
SYMPTOMER OG TEGN PÅ HYPOTHYREOSE
De kliniske symptomer og tegn på hypotyreose er godt kjent. I gamle papirer har Billewicz et al analysert 21 kliniske funksjoner av tilstanden og slo seg endelig til ro med 14, som var rimelig sensitive og spesifikke for tilstanden. Med dette ble Billewicz’ modell for diagnostisering av hypotyreose opprettet. [ 8 ]
Tre tiår senere ble dette arbeidet tatt opp igjen av Zulewski et al ., som studerte sykdommen i lys av nyere, forbedrede metoder for å vurdere funksjon i skjoldkjertelen. Av de 14 funksjonene som Billewicz brukte, ble to forkastes fordi de hadde lav positiv og negativ prediktivverdier (under 70 %). De nye kliniske foreslått inneholder 12 symptomer og tegn. [ 6 ]
Disse symptomene [ Tabell 1 ] er imidlertid ikke 100 % spesifikk eller sensitive. For eksempel ble trettifem prosent av kontrollerte, funnet å være kulde intolerante. Eldre euthyroid kvinner (alder ≥ 55 år) hadde ofte forstoppelse i forhold til yngre blant kontrollerte. [ 6 ]
Tabell 1 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti...9863/table/T1/
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti...15-95-g001.jpg
Symptomer og tegn på vevshypotyreose
På grunn av dette, blir det vanskelig å basere seg utelukkende på kliniske funksjoner mens diagnostisering eller monitorering hypotyreose (følge med).
TITRATION AV TYROXINDOSE
Pasientenes trivsel synes ikke å korrelere med "biokjemiske velvære". Vurdert av en visuell analog skala av velvære, rapporterte pasientene best mulig resultater på doser av tyroksin som var 50 mg høyere enn "optimalt" erstatning. Høyeste score på velvære kom da serum TSH var <0,2 mμ / ml. [ 9 ] Hvis det var opp til pasienter, ville de foretrekke klinisk vurdering snarere enn TSH estimering, å titrere tyroksin doser.
Derimot, på grunn av bekymringer om bivirkninger av overdosering av tyroksin, er behandlingen rettet mot å oppnå et TSH-nivå innenfor et laboratoriedefinert normalområdet. En normal TSH innebærer at hypothalamo-hypofyse aksen er tilfredsstillende kontrollert. På grunn av dette, har tyroksindoser, for mange pasienter blitt senket, til tross for deres velvære på tidligere høyere doser. [ 10 ]
Ingen konsensus uttalelse eller retningslinjer anbefaler å behandle hypothyroide pasienter for symptomlindring (selv subkliniske hypothyroide pasienter kan behandles symptomatisk). I stedet har hypothyroide pasienter, doser titrert å normalisere serum TSH.
MISFORNØYDE PASIENTER
Da er det ikke rart at pasientene er misfornøyde Pasienter rapporterer ulike symptomer, både spesifikke og uspesifikke, som kan eller kan ikke tilskrives hypotyreose. [ 4 ] En allmennbasert undersøkelse fant at hypothyroide pasienter med normale TSH-verdier klaget over problemer med å huske ting, hadde manglende evne til å finne det rette ordet, var trøtt og sløv, fikk vektøkning, smerter i hele kroppen og hadde manglende evne til tenke klart, var klossete og snublet og falt over ting. [10 ]
Selv om disse symptomene kan tilskrives ulike andre endokrine og medisinske årsaker, er den en samfunnsbasert undersøkelse, og jo mindre hyppige forekomster av disse symptomene, vil det peke på en etiologisk rolle for hypotyreose.
"Usympatisk avvising" av symptomene er derfor uberettiget og ukorrekt.
ETIOLOGI AV SYMPTOMER
Velkontrollerte hypothyroide pasienter med vedvarende symptomer kan opptre i forbindelse som kan forklare noe av deres kliniske funksjoner. Vitamin D-mangel, diabetes mellitus, depresjon, høyt blodtrykk, hjertesykdom og hyponatremi er mer vanlig i den hypothyroide befolkningen. [ 7 , 10 , 11 ] Disse forholdene, samt bruk av visse anti-diabetiker, antidepressiva og anti-hypertensive medikamenter kan forklare forekomsten av noen av disse symptomene. Intet arbeid har blitt gjort, men heller å avgrense eksakte medisinske eller farmakologisk situasjoner til «hypothyroid 'symptomatologi.
VEVSHYPOTHYREOSE
Begrepet vevshypotyreose eller hypotyreose på cellenivå, ble foreslått for over to tiår siden, for å forklare paradokset av kliniske symptomer, til tross for biokjemisk euthyroidism med "optimal" tyroksin dosering. [ 12 ] Mangelen på enkle standardverktøy for måling av vevs-thyroideafunksjonen [ 13 ] har bremset forskningen på dette feltet. Men det store antall pasienter som klager over symptomer som tyder på "vevshypotyreose" krever en detaljert studie av dette aspektet av thyroidologi.
Det har vært postulert (påstått, forutsatt, stilt opp uten bevis) at personer med symptomer og høy normal TSH kan tidligere ha hatt en lav normalverdi for TSH, før de utviklet hypotyreose, og er derfor var vant til høyere nivåer av tyroksin. [ 14 ]
En annen forklaring er at døgnvariasjon i TSH sekresjon, som vedlikeholdes på ikke-undertrykkende doser av tyroksin, kan forårsake falske overvurdering av skjoldbruskkjertelen status. Dette kan skje hvis TSH nivåene er målt i løpet av tidlig ettermiddag, når de er på sitt laveste. [ 15 ]
Eksogene (forårsaket av ytre faktorer) tyroksin erstatning kan ikke etterligne den naturlige døgnrytmen av tyroksin sekresjon, noe som skjer med en intakt hypothalamo-hypofyse akse. Dette også kan føre til suboptimal symptomlindring.
Hypofysen er mer følsomme for T4 enn lever og nyre, ettersom det intracellulære T3 kommer direkte fra T4. [ 16 ] Den gir også uttrykk for Type II deiodinase, som opprettholder høyere nivåer av T3, på grunn av sin manglende evne til å bryte ned sulfatert T3, og manglende evne til å generere inaktive revers T3. [ 17 ] På grunn av denne differensiale følsomheten, kan hypofysen reagere på "høyere" nivå av TSH enn resten av kroppen, og dermed viser en euthyroid TSH respons på tyroksin, mens andre vev forblir hypothyroid på cellenivå.
Nyere arbeider har vært utført på selektiv entropi (uorden) av thyroideahormon reseptorer TR1 og TR2, men den kliniske betydningen er usikker. [ 18 ]
Det er også tenkt at utilfredsstillende vekttap, eller uønsket vektøkning i løpet av behandlingen kan påvirke psykologisk velvære og forårsake psykiske symptomer. [ 5]
MÅL AV VEVSHYPOTHYREOSE
Den kliniske relevansen av vevshypotyreose har vært debattert uten klare resultater på grunn av mangel på en enkel, praktisk, gylden standard for måling av tilstanden [ 13 ] så langt. Ulike kliniske, biokjemiske og andre laboratorieparametre har blitt foreslått, som kan brukes i en klinisk setting å vurdere vevs-tyroidea status.
Det kliniske poengsumforslaget Zulewski et al ., har vist seg å være nyttig for den kliniske diagnose, eller utelukkelse av hypotyreose. En score på > 5 poeng til en diagnose av hypotyreose med en positiv prediktiv verdi på 94,2% mens en score på ≤ 2 utelukker hypotyreose med en negativ prediktiv verdi på 94,2%. Dette score kan brukes til å vurdere graden av vevshypotyreose, for å hjelpe behandling av pasienter med motstridende laboratorieresultater og avgjøre om å behandle subklinisk hypotyreose eller ikke, og for å overvåke pasientens respons på behandlingen. [ 6 ]
Biokjemiske parametre som totalkolesterol og serum kreatin kinase kan være forhøyet i vevshypotyreose. Andre etiologiske faktorer for forhøyede verdier bør utelukkes før man tillegger disse avvikene til vevshypotyreose. Både serum kolesterol og kreatinkinase viste utmerket sammenhengen med symptomer på hypotyreose. [ 6 ] De bør måles rutinemessig i alle hypothyroide pasienter.
Tiden mellom ankelreflex og avslapping (ART), som kan måles ved hjelp av en achillometer [ 6 ] eller kinemometer, [ 19 ] korrelerer også godt med alvorlighetsgraden av vevshypotyreose. Også dette symptomet får, med rette, maksimal vekt i Billewicz score for hypotyreose. [ 8 ] Dessverre er dette enkle kliniske verktøy ikke benyttet i klinisk praksis.
STYRING AV VEVSHYPOTYREOSE
Bærebjelken med styring av hypotyreose er tyroksin. Endepunktet for optimal tyroksinerstatning, er imidlertid diskutabelt. Mens noen argumenterer med klinisk status for pasienter å titrere tyroksin dosering [ 20 ] og andres anbefaler en kombinasjon av TSH måling og klinisk vurdering for det samme. [ 21 ] Man kan også velge å opprettholde serum TSH ved lav-normale, snarere enn ved høy -normale nivåer, for å gi maksimal klinisk nytte for pasientene. [ 14 ]
Studier har rapportert nytte av en kombinasjon av tyroksin og T3 i å forbedre psykiske symptomer, og samtidig opprettholde en normal TSH. [ 22 ] Imidlertid har ingen store studier blitt gjennomført de siste årene for å bekrefte dette.
Pasienter med euthyroid TSH nivåer, på tyroksinerstatning, som klager over vedvarende symptomer, bør vurderes for funksjoner av vevshypotyreose, som hyperlipidemi og myalgi.
All sekundære årsaker, som for eksempel diabetes, nefropati og vitamin D-mangel bør utelukkes eller korrigeres. Adekvat behandling for dyslipidemi er indisert hvis lipidprofil ikke normaliseres på tross oppnådd euthyroidisme.
KONKLUSJON
Ettersom vi behandler våre pasienter med hypotyreose, opprettholder vi ikke bare normale TSH nivåer, men oppnår også symptomatisk lindring og tilfredshet. Vi må unngå å bli usympatiske og avvisende i deres klager.
Begrepet vevhypotyreose kan forklare mange av de kliniske funksjoner som biokjemisk euthyroid pasienter viser. Bare ved hjelp av enkle kliniske- og laboratorie verktøy for å måle og korrigere vevsfunksjon i skjoldkjertelen, vil være til enorm klinisk nytte for pasienter med hypotyreose.
Fotnoter
Source of Support: Nil,
Interessekonflikt: Ingen erklært.
REFERANSER med gratis artikler
- Unnikrishnan AG, Menon UV. Thyroid disorders in India: An epidemiological perspective. Indian J Endocrinol Metab. 2011;15:S78–81.
- Macgregor AG. Why does anybody use thyroid BP? Lancet. 1961;1:329–32. [PubMed]
- O’Reilly DS. Thyroid function tests-time for a reassessment. BMJ. 2000;320:1332–4.[PMC free article] [PubMed]
- Robert ND. Psychological problems in thyroid disease. Br Thyroid Found Newsl. 1996;18:3.
- Dale J, Daykin J, Holder R, Sheppard MC, Franklyn JA. Weight gain following treatment of hyperthyroidism. Clin Endocrinol (Oxford) 2001;55:233–9.
- Zulewski H, Muller B, Excer P, Miserez AR, Staub JJ. Estimation of tissue hypothyroidism by a new clinical score: evaluation of patients with various grades of hypothyroidism and controls. J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:771–6. [PubMed]
- Kalra S, Kalra B, Khandelwal SK. Vitamin D deficiency in hypothyroid patients in Haryana, India.Thyroid Research and Practice. 2011 [In Press]
- Billewicz WZ, Chapman RS, Crooks J, Day ME, Gossage J, Wayne E, et al. Statistical methods applied to the diagnosis of hypothyroidism. Q J Med. 1969;38:255–66. [PubMed]
- Card D, McLeod DT, Parry G, Thornes HM. Fine adjustment of thyroxine replacement dosage: Comparison of the thyrotrophin releasing hormone test using a sensitive thyrotrophin assay with measurement of free thyroid hormone and clinical assessment. Clin Endocrinol (Oxf) 1988;28:325–33. [PubMed]
- Saravaven P, Cahu WF, Roberts N, Vedhara K, Greenwood R, Dayon CM. Psyshological well-being in patients on ‘adequate’ doses of L-thyroxine: Results of a large, controlled community- based questionnaire study. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;57:577–85. [PubMed]
- Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, Appleton D, Brewis M, Clark F, et al. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf) 1997;7:481–93. [PubMed]
- Staub JJ, Althaus BU, Engler H, Ryff AS, Trabucco P, Marquardt K, et al. The spectrum of subclinical and overt hypothyroidism effect on TSH prolactin, thyroid reserve and metabolic impact on target issues. Am J Med. 1992;92:631–42. [PubMed]
- Leslie PJ, Toft AD. The replacement therapy problem in hypothyroidism. Baillieres Clin Endocrinol Metab. 1988;2:653–69. [PubMed]
- Andersen S, Pedersen KM, Brunn NH, Lauberg P. Narrow individual variations in serum T4 and T3 in normal subjects: A clue to understanding subclinical thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab.2002;87:1068–72. [PubMed]
- Sturgess I, Thomas SH, Pennell DJ, Mitshell D, Croft DN. Diurnal variation in TSH and free thyroid hormones in patients on thyroxine replacement. Acta Endocrinol (Copenh) 1989;121:674–6.[PubMed]
- Larsen PR, Sliva JE, Kaplan MM. Relationships between circulating and intracellular thyroid hormones: Physiological and clinical implications. Endocr Rev. 1981;2:87–102. [PubMed]
- Larsen PR. Thyroid-pituitary interaction: Feedback regulation of thyrotropm secretion by thyroid hormones. N Engl J Med. 1982;306:23–32. [PubMed]
- Maritinez L, Nascimento AS, Nunes FM, Phillips K, Aparicio R, Dias SM, et al. Gaining ligand selectivity in thyroid hormone receptors via entropy. Proc Natl Acad Sci USA. 2009;106:20717–22.[PMC free article] [PubMed]
- Abraham AS, Atkinson M, Roscoe B. Value of Ankle-jerk Timing in the Assessment of Thyroid Function. Br Med J. 1966;1:830–3. [PMC free article] [PubMed]
- Skinner GR, Thomas R, Taylor M, Sellarajah M, Bolt S, Krett S, et al. Thyroxine should be tried in clinically hypothyroid but bio-chemically enthyroid patients. BMJ. 1997;314:1764. [PMC free article][PubMed]
- Lazarus JH. Investigation and treatment of hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1996;44:129–31.[PubMed]
- Bunevicius R, Kazanavicius G, Zalinkevicius R, Prange AJ., Jr Effects of thyroxine as compared with thyroxine plus triodothyroxine in patients with hypothyroidism. N Engl J Med. 1999;340:424–9.[PubMed]
____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ___________________________________
Articles from Indian Journal of Endocrinology and Metabolism are provided here courtesy of
Medknow Publications
