THYREOIDEA SYKDOMMER
HYPOTYREOSE - Lavt Stoffskifte
Skjodbruskkjertlen ligger på forsiden av halsen og er lett tilgjengelig for undersøkelse. De kliniske tegn på funksjonsforstyrrelser er oftest synlige. Thyreoideasykdommer burde derfor være "lette å mistenke", og med dagens diagnostikk: "lette å påvise". Imidlertid viser det seg at disse sykdommer også er "lette å overse".
Sylvi Aanderud og Trine Bjørlo; Thyreideasykdommer - årsaker, diagnostikk og behandling, Gyldendal akademisk 2002
Hva er Hypotyreose?
I 1984, da jeg og min kone begynte legevandringen, ble hypotyreose sett på som en uvanlig, ufarlig og ukomplisert lidelse. Sannheten er tvert imot at hypotyreose er en vanlig, farlig og komplisert sykdom. Symptombildet varierer fra person til person, og endrer seg både med årstidene og gjennom livsfasene, sier Aftenpostens journalist Per Egil Hegge. Tidsskrift for Den norske Lægeforening, nr. 9 2001
Ordet stoffskifte omfatter alle kjemiske prosesser som foregår i cellene i kroppen. Ved hypotyreose går svært mange av disse prosessene tregere enn normalt og av dette kommer navnet lavt stoffskifte.
Hypotyreose er en tilstand med nedsatt stoffskifte på grunn av nedsatt utskillelse og konsentrasjon av stoffskiftehormoner i blodet. Det er en vanlig sykdom med en forekomst i befolkningen på; 4,8% kvinner og 0,9% menn som har diagnostisert hypotyreose, 1,2% kvinner og 0,4% menn har biokjemisk hypotyreose og 5% kvinner og 3,5% menn har latent hypotyreose. Totalt gir HUNT-undersøkelsen (Helse undersøkelsen i Nord Trøndelag, 2001) hypotyreosetilstand hos henholdsvis 4,8% hos voksne menn og 11% hos voksne kvinner med betydelig økt forekomst med økende alder.
Ingen vet hva som utløser hypotyreose, heller ikke ekspertene. Det er en arvelighetsfaktor tilstede, slik at det er grunn til å være oppmerksoom hvis foreldre, besteforeldere, tanter onkler eller søsken har hatt plager som kan tyde på skjoldbruskkjertelproblemer. Store omveltninger og påkjenninger i livet kan også være en medvirkende årsak til å utløse sykdommen; For hard arbeidsbelastning, vantrivsel, livskriser i form av skilsmisser, samlivsbrudd, arbeidsløshet, dødsfall i nærmeste omgivelser, familiekonflikter o.s.v. Det hender også at hypotreose utvikler seg etter uhell som fall, bilkollisjoner o.s.v.
Vanligvis skyldes hypotyreose svikt i skjoldbruskkjertelen (thyreoidea). De vanligste årsakene er gjennomgått betennelse i skjoldbruskkjertelen på grunn av at imunsystemet angriper eget vev (autoimmun tyreoiditt), behandling av forhøyet stoffskifte (hypertyreose), operasjoner på skjolbruskkjertelen. Andre årsaker kan være behandling med visse medikamenter og strålebehandling i området nær halsen. Struma grunnet jod mangel. Hypotyreose er ikke uvanlig hos kvinner 2-6 måneder etter svangerskapet. Som regel er denne tilstanden forbigående, men kan kreve tyroksinbekandling. Medfødt hypotyreose, forekommer hos 1 per 1500 nyfødte.
Skjeldnere skyldes hypotyreose svikt i hypofysen, det overordnede hormon-senteret i hjernen.
Noen tilstander øker risikoen for å utvikle hypotyreose. Det gjelder Downs syndrom, atoimmune sykdommer, sukkersyke, leddgikt, cølaki, svangerskap, fibromyalgi o.s.v.
Skjoldbruskkjertelen finnes på halsen ved siden av luftrøret og har to halvdeler (lapper) på størrelse med en sviske som er forbundet med en "bro" på fremsiden av luftrøret. Kjertelen produserer hormonene thyroxin (T4), trijodthyronin (T3) og kalsitonin. Nivået av tyroksin reguleres i hypofysen som ligger på undersiden av hjernen. Dersom tyroksin nivået blir for lavt, skiller hypofysen ut mer av hormonet TSH (thyroidea stimulerende hormon). Er nivået for høyt skilles det ut mindre (hypertyreose). På den måten har vi en mekanisme som holder stoffskiftet stabilt. Tyroksin virker på alle celler i kroppen, og mangel på hormonet kan gi mange forskjellige symptomer. Trijodtyronin blir forenklet kallet T3. Og det er i hovedsak T3 som utfører den stoffskifteregulerende effekten. Tyroksin (T4) og T3 påvirker og øker svært mange av de kjemiske prosessene i kroppen.
Og selv om skjoldbruskkjertelsykdommer med dagens behandlingsmetoder sjelden er livstruende, kan de redusere livskvaliteten. En av de store utfordringene er å stille riktig diagnose og starte behandling i rett tid.
Symptomer på hypotyreose.
-Fastleger kan mistolke symptomene hos mennesker som har lavt stoffskifte.
Særlig hvis personen ser det som et nederlag å komme til legen med gråten i halsen og å måtte bli stemplet som deprimert. De sliter heller alene enn å oppsøke lege. Det er nemlig symptomer på depresjon og utmattelse som svært ofte er de første tegnene på lavt stoffskifte. "Lykke piller" kan derfor bli en forenklet - og ikke minst en rivruskende gal behandling. Ubehandlet kan sykdommen i ytterste konsekvens føre til apati, og dermed blir det enda vanskeligere å stille riktig diagnose. Det bør tas en stoffskifteprøve av alle som har symptomer på depresjon og utmattelse, sier Pål T. Holm.
-Sett ut fra forbruket av antidepressiva tror jeg at leger kan være for kjappe med å foreskrive "lykkepiller" uten å ha undersøkt muligheten for at pasienten kan ha lavt stoffskifte. Uendelig mange fysiske symptomer er knyttet til denne sykdommen, og det skal det tas hensyn til i en utredning.
- Det er like viktig å høre på det pasienten legger frem av symptomer, som å ta en stoffskifte prøve. Disse kan være både diffuse og sammensatte, og sykdommen utvikler seg ofte over lengre tid. Dette kan gi legen et feilaktig inntrykk av at pasienten har vært deprimert lenge.
- Som spesialist i endokrinologi får jeg ofte pasienter som allmennlegene har gitt opp, og som trenger grundig utredning. Flere av disse har slitt med angst eller depresjon i tillegg til en rekke fysiske plager. Når man starter behandling med medikamenter for lavt eller høyt stoffskifte, ser jeg at symptomene bedres. Det gir en pekepinn på at problemer med skjoldbruskkjertelen har mer utbredt forbindelse med problemer som angst og depresjon enn hva man skulle tro, sier Pål T. Holm.
- Tar man en stoffskifteprøve og denne viser verdier som ligger innenfor det såkalte "referanseområdet", er ikke det ensbetydende med at pasienten ikke har en hypofunksjon i skjolbruskkjertelen. Man kan ligge i det nederste referanse området og ha klare symptomer på lavt stoffskifte. Det er mye man ikke kan se i et reagensrør, innrømmer seksjonsoverlegen.
Uttalelser fra seksjonsoverlege og endokrinolog Pål T. Holm ved hormonlabratoriet på Haukeland sykehus i Bergen (Mat&Helse 09.2005)
Allmen medisinske aspekter:
Ekstremt søvnbehov, unaturlig tretthet, snorking, slapphet, slitenhet, allmenn dorskhet.
Depresjon, angst, følelse av å være distansert.
Frossen, overfølsomhet for kulde, "Termostaten fungerer ikke som den skal", lav kroppstempratur, kalde hender og føtter.
Vektøkning selv om appetitten er svekket.
Konsentrasjons vansker, hodeverk.
Andpusten.
Smerter i brystet ved fysisk aktivitet (forveksles ofte med agina).
Forstoppelse, diarre og oppblåsthet.
Prikking i huden særlig i hender og føtter, huden er tørr og kjølig, neglene blir sprø og tynne, det kan oppstå flekkvist pigmenttap, gul i huden, blekt og utvasket utseende.
Vannansamlinger i kroppen, særlig i hender og føtter, hevelser rundt øynene.
Struma, Goiter.
Muskelstølhet, smerter, kramper, muskel svakhet, muskel spasmer.
Galaktore, menstrasjonsforstyrrelser.
Nedsatt libido, impotens.
Tørste.
Økt følsomhet for eksogent insulin.
Hyperkolestrolemi.
Anemi.
Immunsystemet svekkes, kroppen leges sakte, hyppige infeksjoner, feber som er svingende (skrur seg av og på)
Høye verdier av prolaktin.
Psykiatriske aspekter:
Depresjon, angst, slapphet, slitenhet, utmattethet, initiativløshet, affektive symptomer, paranoid, psydodemens, hypothyreoid psykotisk, apatisk, økt søvnbehov.
Hypotyreose blir oftere knyttet sammen med og feildiagnosert som psykratiske tilstander, enn hypertyreose. De fysiske symptomene som er knyttet til alvorlig depresjon, stress og utmattelse, som ofte fører til psykriatiske diagnoser, er også symptomer på hypotyreose. Depresjon og andre psykiske symptomer er vanlige ved mangel på tyroksin. Forskerene vet ikke hvorfor tyroksin mangel fører til depresjon, men men vet at hjernen "jobber" senere. Forskerene har blant annet funnet at blodstrømmen til hjernen minsker, og at forbruket av oksygen og glukose (sukker) faller. Symptomer som er felles for alvorlig depreson og hypotyreose; nedsatt apetitt og libido, dysfori, vektøkning, forstoppelse, økt søvnbehov, tap av interesse/glede/nytelse, tretthet, utmattelse og kognitiv dysfunksjon.
Ved noen tilfeller kan psykriateren finne oppførsel som passer til en psykose. Myksødem kalles en meget skjelden tilstand, og det er denne alvorlige hypotyreose tillstanden som hypotyreoid psykose kan vise seg i. Og da i et bilde av depresjon, agitasjon, angst, mistenksomhet, hyperaktivitet, hørsels- og synshallusinasjoner. Før ble denne tilstanden kalt Myxedema madness.
En studie av latent hypotyreote pasienter viste signifikant økte verdier for angst, hysteri og tvangstanker og bedring på alle områder med tyroksin.
Nedsatte kognetive aspekter:
Tiltaksløshet, hukommelsesvansker, innlærevansker, glemsomhet, konsentrasjons vansker, sløvhet, treg tankegang, vanskeligheter med å tenke i stressende situasjoner (brain fog).
De vanligste kognetive symptomer ved hypotyreose er konsentrasjonsproblemer, svekket innlæring og svekket korttidshukommelse, vansker med komplekse problemstillinger og forsinket tanke- og talefunksjon. Psykologisk testing viste allerede fra 60-årene kognetivsvikt og bedring med tyroksinbehandling. En studie viste signifikant lavere resultat på seks av 15 standardiserte nervopsykologiske tester: visuell-romlig funksjon, hukommelse, læring , ordflyt og ordproduksjon, oppmerksomhet og på Mini Mental State Exam. En annen studie viste nedsatt hukommelse hos latent hypotyreote med bedring etter tyroksinbehandling. I en tredje studie angav 65% av latent hypotyreote og 53% av klinisk hypotyreote problem med korttidshukommelse. I en amerikansk helseundersøkelse fant man 4 ganger høyere forekomst av demens hos personer over 64 år med forhøyet TSH-verdi (>5,5 mE/l)
Søvn:
Unormalt stort søvnbehov, tretthet hele døgnet.
Behvovet for søvn øker fordi mennesker som lider av hypotyreose ikke når inn den 4 fasen av søvnen, som er den dypeste fasen som gir kroppen mest hvile.
Reversering ved tyroksinbehandling:
Psykiske og kognetive plager ved hypotyreose angis å være reversible, men irreversible psykiske og kognitive forstyrrelser er beskrevet.
Nevrologiske aspekter:
Svimmel, nedsatt hørsel, øresus, parestesier, polyneuropati. Langsomme senereflekser, myopati. Prikking og/eller nummenhet i hendene er tegn på karpaltunnel syndrom. Pseudodemens. Søvnapno. Dysarti. Ataxi. Koma. Høyt spinalvæskealbumin. Facialasparese.
Fra nervesystemet kan forandringene føre til sykdom i nerver og trykk på nerver.
Ortopediske/Reumatologiske aspeter:
Muskelsmerter, leddsmerter, hovne ledd, vonde og hovne legger, stivnede ansiktstrekk, langsomme reflekser, tregt bevegelsesmønster, muskel spasmer, høyt s-CK.
Dårlig muskel koordinasjon er også et problem, det får deg til å føle deg klønete. Dette øker med hypotyreosen slik at det blir stadig vanskeligere å utføre enkle motoriske oppgaver. Dette kan skyldes effekten hypotyreose har på koordinasjonssenteret i hjernen (Cerebellum).
Gynokologiske aspekter:
Forandringer i hormonbalansen kan for kvinnene føre til uregelmessige og kraftige menstruasjoner og noe skjeldnere sparsom blødning. Menorragier, anovulasjon. Hypotyreose kan også føre til infertilitet, impotens og nedsatt libido. Hyperprolaktinemi.
Når du er moderat hypotyreoid vil menstrasjonen være sterkere, mens syklusen ofte er kortere. Når hypotyreoidismen er mer alvorlig kan man erfare amenorrhea - reduserte og manglende mestruasjoner. Økt prolaktin kan blokkere østrogenproduksjonen og til slutt "slå av" mestruasjonssyklusene.
Kardiologiske aspekter:
I hjertet kan man finne sakte hjerterytme. Det kan utvikle seg hjertekarsykdom med forhøyede fettstoffer i blodet.
Bradyrkardi, low voltage på EKG, koronarsklerose, perikardeksudat, kardiomegali, hyperkolestesterolemi.
Gastoenterologiske aspekter:
Nedsatt stoffskifte i fordøyelseskanalen kan gi apetittløshet, oppblåsthet (kan forårsake dårlig ånde), halsbrann - fordi maten ikke beveger seg så raskt som den skal gjennom magen, så magesyre (og delvis fordøyd mat) kommer opp igjen, forstoppelse, hard aføring, diarre.
Fra leveren kan det oppstå patalogiske lever verdier.
Nedsatt toleranse for alkohol.
Assosiert atrofisk gastritt.
Lavt s-B12
Øre/nese/hals aspekter:
Svelgvansker grunnet tungeroten øker i størrelse, svimmelhet, øresus og nedsatt hørsel kan forekomme etter langtids sykdom, snorking, tørre slimhinnner, struma, søvnapnoé, harking
Logopediske aspekter:
Stemmeforandringer, heshet og ofte dypere stemme, talevansker fordi tungeroten øker i størrelse, taleforstyrrelse grunnet vanskeligheter med uttale. Dysatri.
Hematologiske aspekter:
Anemi (iblant macrocytter), ev. samtidig pernisiøs anemi, jernmangel. Endret hemostase, forstyrret trombocyttfunksjon.
endret blodplatefunksjon med tregere blodlevring økte mengde fettstoffer.
Oftalomologiske aspekter:
Øyelokk som føles klebrige, endokrin oftalmopati. Hovne øyne. Periorbitalt myxødem.
Dermatologiske aspekter:
Myksødem. Kjølig, tørr (mindre svetting). Hyperkeratose, skjøre negler, vitiligo, palmoplantar, kløe, prikkinger i huden.
Håravfall, tynnere hår, tørt- flisete- og/eller pistrete hår, ytre del av øyebrynene forsvinner, tørr hodebunn.
Får lett blåmerker.
Gulblekhud blir tydligere når sykdommen forverres. Det skjer fordi; betakaroten som vanligvis blir omdannet til A-vitamin lagrer seg fordi prosessen går senere pga. hypotyreosen. Man blir blek fordi blodårene er klemt tettere sammen slik blodet ikke kommer til. Der med blir blodet ført bort fra huden og etterlater individet med et blekt og utvasket utseende.
Komplikasjoner:
"Erfaring tyder på at personer som har gått i lang tid med for lite tyroksin, kan få varige plager", skriver en gruppe leger, i Tidsskrift for Den norske Lægeforening.
Men hvis behandlingen av hypotyreose blir startet i tide, med fører hypotyreose sjelden komplikasjoner. Det kan ved langvarig ubehandlet hypotyreose kunne fremskynde utviklingen av åreforkalking hos disponerte individer.Og noen få kan få lokalt ubehag på halsen på grunn av kronisk betennelsesreaksjon, og ev. skrumping av skjoldbruskkjertelen.
Fra leveren kan det oppstå patalogiske lever verdier. Settes det inn behandling for hypotyreose raskt, skjer det som oftest ikke noen skade. Går man med plagene en tid øker faren for at mye av kroppen slites ned. Nedsatt funksjon i leveren, som ofte er en konsekvens av hypotyreose (og som ofte er det første symptomet som kan fastslås ved tallverdier i leverfunksjonsprøver) kan bli varige. De urovekkende leververdiene vender som oftest ikke tilbake til det normale, selv om pasienten ellers kommer seg ved hjelp av tyroksin.
Ubehandlet hypotyreose kan utvikle seg til en livstruende krise, myksødematøst koma. Myksødemkoma er en sjelden, men livstruende komplikasjon til hypotyreose. Tilstanden opptrer mest hos eldre mennesker ved udiagnosert hypotyreose i forbindelser mad infeksjoner, operasjoner, skader, hjertesvikt, eksponering for kulde eller behandling med medikamenter mot psykiske lidelser.
Funn ved legeundersøkelse er: eksremt lav kroppstempratur, svikt i pustefunksjoner, hjertesvikt, kramper, typisk utseende med tørr hud og pløsete ansikt, samt rødhet over kinnene.
Forskjellige typer hypotyreose:
Subklinisk hypotyreose
- Subklinisk hypotyreose refererer til en form for hypotyreose som ikke her utviklet seg noe særlig. Med det menes det at pasienten har noen få symptomer eller ingen symptomer. Subklinisk hypotyreose defineres ved forhøyet nivå av TSH og normale verdier eller veldig nær normale verdier av T4. Dette kan være første stadium av å utvikle hypotyreose. Ved subklinisk hypotyreose er sjansen for manifest hypotyreose mindre enn ved latent hypotyreose, men det hender.
Psykiske og kognitive plager forekommer ofte ved klinisk og latent hypotyreose og bør håndteres aktivt.
Latent Hypotyreose
- Diagnostikk for latent hypotyreose defineres ved normale verdier for T4 og T3, mens TSH er lett forhøyet (4-10 mIE/l) og at det er thyreoidea antistoffer tilstede. Dette kan være første stadium av å utvikle hypotyreose. Hvis det ved gjentatte målinger påvises forhøyet TSH , tyder det på nedsatt thyreoideareserve, og man kan snakke om latent Hypothyreose. Ofte vil en autoimmun hypotyreose begynne med latent hypotyreose, og hos noen kan det vare i lang tid før den blir manifest. 5 - 10% av pasientene med latent hypothyreose og positive thyreoidea-antistoffer utvikler hypotyreose hvert år.
Referanseområder: Referanseområdet for TSH er 0,2 - 3,5/4,5 mIE/l. Alt over detter er utenfor referanseområdet.
Det finnes ikke noen standardisert Anti TPO måling og derfor varierer målingene mye fra lab. til lab.
Primær hypotyreose
- Diagnostikk for primær hypotyreose er høyt nivå av thyreoideastimulerende hormon (TSH) og lavt nivå av fritt tyroksin (T4).
Referanseområder: Referanseområdet for TSH er 0,2 - 3,5/4,5 mIE/l. Alt over detter er utenfor referanseområdet.
Referanseområdet for T4 er nedre 7 - 12 pmol/l og øvre grense varierer far 17-25 pmol/l. (Vær oppmerksom på at ref.området for T4 varierer fra labratorie til labratorie avhengig av hva slags metode de bruker) Alt under er utenfor referanseområdet.
Autoimmun tyreoiditt (Hashimoto's thyreoiditt den mest vanlige formen for hypotyreose)
- Høyt nivå av THS og lavt nivå av T4, men hvor det også finnes antistoffer mot enzymet tyreoperoksidase (anti-TPO-antistoffer). Anti TPO. Dersom follikkelveggen i thyreoideakjertelen skades, kan både tyreoperoksidase og thyreoglobulin komme over i blodet og hos disponerte individer kan det føre til autoimmunisering og dannelsen av anti-TPO og anti-Tg autoantistoffer.
Referanseområder: Referanseområdet for TSH er 0,2 - 3,5/4,5 mIE/l. Alt over detter er utenfor referanseområdet.
Referanseområdet for T4 er nedre 7 - 12 pmol/l og øvre grense varierer far 17-25 pmol/l. (Vær oppmerksom på at ref.området for T4 varierer fra labratorie til labratorie avhengig av hva slags metode de bruker) Alt under er utenfor referanseområdet.
Det finnes ikke noen standardisert Anti TPO måling og derfor varierer målingene mye fra lab. til lab.
Sekundær hypotyreose/Tertiær hypotyreose:
- Sekundær hypotyreose er sjelden. Ved sekundær hypotyreose vil det ikke være målinger utover det normale. TSH vil ligge lavt i referanseområdet og thyreoideahormonene vil være lave. Samtidig kan det være andre tegn på hypofysesvikt. Tidlig hypotyreose kan være nesten uten symptomer. Etter hvert blir symptomene tydeligere.
Hvordan diagnostiseres hypotyreose?
Hypotyreose kan presentere seg gjennom et betydelig mangfold av symptomer.
Ved tidlig hypotyreose kan det være få eller ingen funn. Ved en mer uttalt hypotyreose har pasienten ofte et karakteristisk utseende med depressive trekk. Thyreoidea kan være forstørret, normalt stor eller liten. Videre kan det være langsomme senereflekser, deigaktig hud pga. økt væske ansamling, blek, kald og tørr hud, langsom hjertefrekvens (mellom 45 og 75 slag i minuttet), tørt hår, tap av øyebrynsbehåring, hes monoton stemme, treghet i bevegelser og tale, og tegn på perikard og pleuravæske, lav kroppstempratur, ekstrem tretthet, depresjon, utmattelse, overfølsomhet for kulde, glemsomhet, sløvhet, forstoppelse (diarè kan forekomme), uregelmessig menstruasjon, muskel- og leddsmerter, vektøkning, anemi, struma i 50% av tilfellene.
Mangfoldet av symptomer kan gjøre det vanskelig å stille diagnosen. Men det er ikke mulig å spontant å produsere for mye eller for lite thyroid hormoner uten at det finnes en spesifikk sykdom.
Lavt stoffskifte kan vise seg som autoimmune sykdommer som diabetes, revmatisme, pernisiøs anemi, leddgikt, Sjøgrens syndrom, fibromyalgi, osteoporose m.fl.
Blodprøver - biokjemisk diagnose.
Stoffskiftehormonene total T4, total T3 og fritt T4 faller ved hypotyreose, men kan ved begynnende hypotyreose være innenfor referanse området. Derimot vil TSH øke ved en primær sykdom. Målinger av anti-TPO er til stor nytte i diagnostikk av autoimmune thyreoideasykdommer, hypotyreose og ikke minst latent-hypotyreose og subklinisk-hypotyreose. Anti-TPO trengs bare måles en gang hvis prøven er positiv, for nivåene påvirkes lite.
Referanseområdet for TSH er 0,2 - 3,5/4,5 mIE/l. Alt over detter er utenfor referanseområdet.
Referanseområdet for T4 er nedre 7 - 12 pmol/l og øvre grense varierer far 17-25 pmol/l. (Vær oppmerksom på at ref.området for T4 varierer fra lab til lab avhengig av hva slags metode de bruker) Alt under er utenfor referanseområdet.
- Det finnes ikke noen standardisert Anti-TPO måling og derfor varierer målingene mye fra lab. til lab.
Andre endringer i labratorie prøvene:
Lav hemoglobin, forhøyet keratininkinase (CK), forhøyet kolesterol, lav sexhormonbindende globulin (SHBG), forhøyet laktatdehydrogenase (LD), forhøyet kolesterol, EKG kan vise "low voltage" og sinusbradykardi; og ekkoundersøkelse av hjertet kan vise perikardvæske. Høs barn og ungdom med hypotyreose kan opphevet eller dårlig høydetilvekst være det mest fremtredende symptomet.
Hvordan behandles hypotyreose? Medisinering:
"Sykdommen er alvorlig, og det er galt å vente med medisinering inntil man er sikker. Normale verdier av TSH og Trijodtyronin er ikke nødvendigvis noen garanti for at pasienten ikke lider av hypotyreose. Det må i større grad legges vekt på symptomer og plager i en helhetsvurdering". Dr. Thomas Schreiner, 1997.
Det er umulig ved diagnosetidspunkt å nøyaktig forutsi behandlingsrespons og videre symptomforløp for den enkelte pasient.
Tisskrift for Den norske Lægeforening, Synnøve Ness Bjerke, Trine Bjøro, Sonja Heyerdahl, nr 20 2001
Målet med behandlingen er å normalisere stoffskiftet, fjerne symptomer og forhindre komplikasjoner til sykdommen.
En frisk thyreoideakjertel produserer ca 115 nmol (90mg) tyroxin daglig, og det dannes ikke tyroxin andre steder i kroppen. Thyreoides produserer er i mot kun 20% av kroppens T3. Resten 80% dannes hovedsakelig av leveren (70%) og nyrer (10%). Kroppen T3 produserer ca 48 nmol (30 mg) daglig.
Thyroxin Natrium (kunstig fremstillet tyroksin) foretrekkes fremfor trijodothyronin fordi thyroxin har lengre halvliv og kan doseres en gang daglig. Videre blir tyroksin omdannet til trijodothyronin i kroppen, konsentrasjonen av thyreoideahormonene blir mer stabil og dermed reduseres risikoen for svingninger som bl.a. kan gi hjerte bank og ubehag. Vanlig vedlikeholdsdose av Thyroxin Na er 0,100-0,125 mg per døgn, men varierer fra 0,05 til 0,300 mg per døgn. Hos yngre pasienter med moderat nedsatt stoffskifte, og hos pasienter med kort varighet av hypotyreosen, kan man starte med vedlikeholdsdose fra første dag. Hos alle andre, og spesielt hos eldre og pasienter som har vært hypotyrote lenge, bør tyroksindosen trappes opp gradvis fra 0,025-0,05 per døgn med økning i løpet av 2-4 uker og opp til vanlig vedlikeholdsdose i løpet av 6-12 uker. Det er viktig å huske på at cellenes følsomhet for tyroksin er forskjellig, og det er noen pasienter som er svært følsomme for tyroksin, slik at to pasienter med samme blodverdier kan reagere ulikt. Noen pasienter kan få uttalt hjertebank og andre symptomer selv på liten tyroksindose, og hos disse er det viktig å trappe opp dosen forsiktig for å unngå plagene. For alle pasienter med hypotyreose gjelder det at det kan ta måneder før man har funnet riktig doserings nivå.
Noen av pasientene vil ikke føle seg friske selv med optimal tyroksinbehandling og vil heller bruke et naturlig produsert tyroksinmedisin av skjolbruskkjertel av svin. Denne inneholder varierende mengde tyroksin og er derfor mer usikker.
Etter operasjon for kreft i skjoldbruskkjertelen er det vanlig å gi høyere dose med tyroksin for å få en lavere stimulering av skjoldbruskkjertelen, og dermed mindre risiko for vekst av mulig resterende kreftvev.
En vil i dag også behandle personer med ikke-symptomgivende hypotyreose. F.eks. der man har påvist lave tyroksin verdier ved blodprøve. Hvis behandlingen er uten effekt etter 6 måneder, trappes dosen ned og man stopper behandlingen.
Psykiske og kognitive plager forekommer ofte ved klinisk og latent hypotyreose og bør håndteres aktivt. Det kan være aktuelt å forsøke kombinasjon av tyroksin og trijodtyronin ved hypotyreosetilstander med psykiske og/eller kognitive symptomer, når tilfredsstillende bedring ikke skjer ved optimalisert tyroksinbehandling. En del av pasientene med latent hypotyreose har symptomer, og 25-50% vil ha nytte av tyroksinbehandling på dette stadiet. Tidlig hypotyreose kan være nesten uten symptomer. Etter hvert blir symptomene tydeligere. En studie av latent hypotyreote pasienter viste signifikant også økte verdier for angst, hysteri og tvangstanker og bedring på alle områder med tyroksin. Latent hypotyreose har blitt relatert til lipidforstyrrelser med forhøyet LDL- og HDL- kolesterol og nervopsykriatriske problemer. Ved thyroksin behandling av latent hypotyreose har en sett gunstig effekt på lipidprofilen samt hjertefunksjonen med bedre kontraktilitet.
Noen av pasientene som fortsatt ikke føler seg friske etter at optimal tyroksinbehandling er gitt, ønsker bruke naturlig produsert tyroksinmedisin av skjolbruskkjertel av svin. Denne inneholder varierende mengde tyroksin og er derfor noe mer usikker.
Pasienter med latent hypotyreose og uten sikre symptomer, bør følges med gjentatte kontroller. Har pasienten der i mot symptomer som kan være forenelig med thyreoideadysfunksjon, bør det sannsynligvis startes prøvebehandling med thyroksin. Prøvebehandlingen bør da strekke seg over 4-6 måneder. De som har effekt av behandlingen bør fortsette, mens de som ikke merker bedring, bør slutte og følges med stoffskiftekontroller.
Bivirkninger i forbindelse med tyroksinbehandling er i praksis begrenset til feildosering. I noen sjeldne tilfeller kan pasientene reagere allergisk eller på en eller annen måte på Thyroxin Na, noe som kan gjøre det vanskelig for pasienten å ta preparatet. Ved over dosering vil pasienten få symptomer på hypertyreose som uro, nervøsitet, diaré, hjertebank og skjelving i hendene o.s.v.
Det er betydelig variasjon i responsen på tyroksinbehandling sannsynligvis på grunn av forskjellig fordeling på de ulike thyreoideahormonreseptorene i vevene. En del av pasientene har derfor, tiltross for tyroksin behandling, en del plager, og da bør dosen økes selv om TSH er i normalområdet. Det er mulig at enkelte av disse pasientene kan ha nytte av tilskudd av trijodothyronin i tillegg till tyroksin fordi de kanskje har endret evne til å omdanne tyroksin til trijodothyronin lokalt. Før behandling med trijodothyronin startes, må tyroksinbehandlingen optimaliseres. Ofte er problemet underdosering av tyroksin, og pasienten blir bedre ved å øke tyroksindosen. Videre må andre årsaker til symptomene utelukkes som for eksempel - slurv i bruk av tyroksin; - anemi (spesielt pernisiøs anemi); - andre autoimmune sykdommer (Addisjon); - andre ikke-thyreoideasykdommer og underliggende psykiske lidelser. Hvis andre årsaker er utelukket og det er manglende effekt etter 8-12 uker, kan trijodothyronin prøves i kombinasjon med tyroksin.
Prognose:
Etter at riktig vedlikeholdsdose er funnet, tar det måneder før pasientens plager blir borte, og i noen tilfeller vil pasienten fortsatt ikke føle seg helt frisk selv om behandlingen er optimalt gjennomført. Tidsskrift for Den norske Lægeforening nr. 7 2002
En del personer med ikke-symptomgivende hypotyreose utvikler med tiden symptomer. De fleste former for hypotyreose er livslange tilstander (kroniske tilstander).
Behandlingen er som regel lett å gjennomføre, og pasienter med hypotyreose har ikke forkortet levetid. En del pasienter har tiltross for at de er velsubstituert med tyroksin, fortsatt en del symptomer som de hadde på diagnosetidspunktet selv etter lang tids behandling. Dette gjelder spesielt raumatiske plager, psykiske plager og vektproblematikk.
Og selv om skjoldbruskkjertelsykdommer med dagens behandlingsmetoder sjelden er livstruende, kan de redusere livskvaliteten.
Mange medikamenter kan få forsterket virkning på grunn av langsommere nedbryting i leveren. Medikament reaksjon kan bidra til utvikling av myksødem koma.
Kontroller:
Hypotyreose er vanligvis varig med livslang substisjonsbehandling og kontroll. Den første tiden mens man prøver å finne riktig dosenivå, anbefales det å være til kontroll ca. hver 6 uke.
Den første tiden bør pasienten bli bedt om å komme til kontroller ca. hver 2. - 3. måned. Når tilstanden har stabilisert seg, er det tilstrekkelig med årlige kontroller. Det viktigste med kontrollen er å sjekke hormonverdiene. Mange leger praktiserer at pasienten kommer ca. 1 uke før legetimen og får tatt en blodprøve. Det beste er å ta blodprøven om morgenen før pasienten har tatt dagens dose av tyroksin.
Pasient historier:
Opplevelsen av å ha hypotyreose kan variere.
Og så må du ikke stille spørsmål, Per Egil Hegge, Cappelen 2000
Latent hypotyreose,
Tidsskrift For Den norske Lægeforrening, nr. 9 2002.
52 år gammel enslig kvinne, tidligere vesentlig frisk. Hun arbeidet som ekspeditør i butikk. Pasienten hadde lenge hatt problemer med smerte i nakke og rygg, og var behandlet hos fysioterapeut for dette. Hun hadde i de siste par årene vært deprimert og fått antidepressiv behandling, med dårlig effekt. Vekten økte tiltross for slankeperioder og redusert matinntak. Hun var sliten og trett og måtte hvile mer enn tidligere. Pasienten klaget også over "hevelse" i kroppen. Thyreoideafunksjonen var kontrollert av primærlege gjentatte ganger opp gjennom årene, og det var funnet lett forhøyet TSH-nivå med verdier mellom 5,5 og 7,9 mIE/l (0,2-4,5). FT4-verdiene var innenfor normalområdet, og hun hadde normalverdier for anti-TPO.
Kvinnen ble henvist til sykehuset for vurdering. Ved prøve takning fan man følgende verdier: TSH 6,7 (0,2-4,5mIE/l), FT4 10,2 pmol/l (8-20 pmol/l) og anti-TPO 200 E/l (200 E/L).
Pasienten hadde mange symptomer som passet med hypotyreose. Hun ønsket å få en sikker diagnose, og det ble gjort en thyreoideacytologisk undersøkelse. Det ble funnet lymfocyttinfiltrasjon i thyreoidea, forenlig med autoimmun tyreoiditt. Tyroksin behandling ble startet, og pasienten kom til kontroll seks, 12 og 24 måneder senere. Hun følte seg gradvis bedre, vektøkningen stoppet opp og humøret ble bedre.
Erlend 27 år, Artikkel i Mat&Helse 09.2005.
- Jeg er bitter! 9 år av livet mitt har delvis vært bortkastet takket være leger som ikke gadd høre på meg. Jeg var trøtt hele døgnet "Du er deprimert," sa de, ja, men det var fordi ingen tok meg på alvor. Argumentene om at jeg følte meg syk, ble avfeid. Legene fant ikke svaret i reagensrøret. Dermed ble jeg puttet i båsen psykisk syk.
Historien hans startet i 1996 da han var russ. Verden og mulighetene lå for hans føtter, men han følte at hvert skritt var tungt. En snikende tretthet overmannet ham.
- Alle fysiske aktiviteter som før hadde gått som en lek, ble en kamp. En kort sykkeltur sendte meg helt utslått til sengs. Folk rundt meg sa at jeg var deppa. Visst var jeg det, jeg hadde jo mistet halve hårpryden i løpet av noen få måneder. Håret datt av i store dotter og var livløst akkurat som meg. Jeg var 18 år, men jeg følte meg som en 60 åring - jeg eksisterte knapt nok.
Ved juletider i 96 dro Erlen for å arbeide på en kibbutz i Israel.
- Jeg var hos legen før jeg reiste. Jeg sa at jeg følte meg unaturlig sliten, kaldsvettet og var klam. Den indre termostaten var helt på avveie, men det var bare å dra sa legen.
Han holdt ut i 6 måneder. Han gjorde jobben sin på et vis, men trettheten red ham som en mare.
- Da jeg kom hjem var jeg sikker på at jeg hadde fått hepatitt, men et nytt legebesøk viste at det ikke var noe galt med meg. Ingen tenkte på å sjekke stoffskiftet selv om jeg hadde flere klassiske symptomer. Jeg visste ikke noe om dette og bøyde meg for legens "dom".
Erlend jobbet og slepte seg gjennom dager, uke og måneder på jobb. Han tok diverse sertifikater, jobbet som sjåfør og ble kastet inn i skiftarbeid.
- Med den rare døgnrytmen jeg hadde fra før ble det ikke bedre å jobbe skift. Enten jobbet jeg eller så sov jeg. På nytt oppsøkte jeg lege og fikk beskjed om at jeg var deprimert og trengte lykkepiller. De skulle fikse alt, forteller han og rister på hodet.
- Jeg var sikkert litt deprimert, men hvem ville ikke vært det etter 2 år om de hadde levd i min kropp?
Erlend gjorde som legen sa, selv om han visste at "lykkepiller" ikke ville løse problemet. Det gikk 5 år før de begynte å lete i andre skuffer.
- Jeg fikk et mentalt løft, men fysisk hadde jeg det like ille. Trøtt, slapp, hetetokter, dårlig hud, tåkesyn, problemer med å føle tørst og sult, mage/tarmproblemer, massiv vektøkning, vannansamlinger, "pølsefingre", uklar i hodet og tale problemer for å nevne noe.
- Det var som å snakke til en vegg da jeg ramset opp alle de fysiske plagene mine. Alt ble tolket som "psykiske problemer", sier Erlend, som avsluttet behandlingen med lykkepiller etter 6 måneder.
Med det lille Erlend hadde igjen av krefter startet han på utdannelsen.
- Orket jeg 4 dager på skolebenken i uken, så var det et pluss i margen. Resten av uken lå jeg rett ut og prøvde å samle krefter. Til slutt måtte han bare kaste håndkleet inn i ringen.
-Sosialt liv var noe jeg leste om. Selvmordstanker kom og gikk. Først i fjord begynte tingene å falle på plass. Jeg begynte å søke informasjon på internett, og kom inn på en side om lavt stoffskifte. Alle brikker falt på plass. Det var som å lese om meg selv. I løpet av noen dager stilte jeg diagnosen. Med stor iver bestilte jeg en time hos lege. Nå måtte det vel skje noe!
I motsetning til ved andre legebesøk ble det denne gangen tatt blodprøve. Den viste at han lå i nedre del av referanseområdet. Han var bare en liten "strek" fra å få diagnosen lavt stoffskifte. Da orket ikke Erlend stort mer.
- Jeg gikk gråtende ut fra legen. Selvmordsplaner begynte å få alvorlig tak. Jeg så ingen mening med å leve så syk som jeg følte meg, og ikke minst det faktum at ingen trodde på meg, innrømmer han.
Den 11. april i år begynte ting endelig å snu seg. Erlend oppsøkte en ny psykiater - som først feiltolket symptomene hans og skrev ut en resept på lykkepiller. Den kastet han rett i søpla.
- Jeg bestemte meg for å prøve å snakke fornuft med psykiateren en gang til om hvordan jeg hadde det, og mine egne tanker om hva jeg selv mente at jeg feilte. Til slutt gikk psykiateren med på å skrive ut Tyroksin, et hormon som regulerer stoffskiftet. Sakte men sikkert bedret symptomene seg.
- Den indre termostaten ble ganske raskt stabilisert. Hetetoktene og frosten er så godt som borte. Hevelsene i hender og føtter forsvant også. Konsentrasjoner er helt klart på vei oppover. Nå husker jeg hva jeg har lest, jeg kan se en film og forstå innholdet.
Erlend føler seg misforstått og overkjørt av helsevesenet.
- Det er noe galt hvis man må grine seg til at legen skal ta en blodprøve. Like ille er det at legen ikke hører ofte trekker konklusjoner uten å høre på pasientene. Kartet stemmer ikke alltid med terrenget. Slik er det med blodprøver og de så kalte referanseområdene også. Man kan ha alle symptomer på lavt stoffskifte uten at det nødvendigvis viser på en blodprøve. Depresjon og angst er en del av sykdomsbildet. Det er mange som blir feilbehandlet med lykkepiller. Hadde jeg ikke får Tyroksin, så hadde jeg ikke levd i dag. Ikke fordi jeg var "dødssyk", men fordi jeg ikke hadde orket å leve mer...
Litteratur liste:
1. Norsk Elektronisk Legehåndbok (Generell informasjon til pasienter)
2. The Thyroid Sourcebook For Women, M. Sara Rosenthal, Ph.D.
3. thyreoideasykdommer - årsaker, diagnostikk og behandling, Sylvi Aanderud og Trine Bjøro (red.)
4. Og så må du ikke stille spørsmål, Per Egil Hegge (stabukken som snudde legeforeningen, intervju Tidsskrift for Den norske Lægeforening nr. 9 2001)
5. Tidsskrift for Den norske Lægeforening, Thyreoidealidelser, nr. 9 2002
6. Atikkel i Mat&Helse, Menn får oftere kvinnesykdommer, nr. 9 2005
7. Tidsskrift for Den norske Lægeforening, Psykriatiske og kognitive aspekter ved hypotyreose, nr. 20 2001
8. Norsk Thyroidea Forbundets internettsider,
www.stoffskifte.org
9. Nettsted for mennesker med hypotyreose diagnose,
www.thyro.net
10. Lommelegen på internett
