Præsentation af sygdoms-case
En 38-årig Østasiatisk kvinde henvender sig i 1985 med klager over vægtøgning og intolerance over for kulde. Hun har en lille struma og et forhøjet thyreoidea-stimulerende hormon (TSH) 58 mU/l (normalområde, 0,5-5). Hun blev diagnosticeret med primær hypothyreose og blev sat i behandling med (syntetisk/red.) levothyroxin (L-T4) 100 mcg/dag. Hendes symptomer bedredes omgående. Mellem 1985 og 1993 havde hun det generelt godt. Hun overholdt dog ikke behandlingen regelmæssigt og da hun med mellemrum blev evalueret, var hendes TSH forhøjet ved flere lejligheder (i intervallet 15-38 mU / l). Iflg. hendes tidligere sygehistorie, havde hun en ektopisk graviditet (udenfor livmoderen/red.) i 1990 og bilateral ooforektomi (fjernelse af æggestokken/red.) i 2000 for benign cystadenomas (cyster). I hendes slægt var der ingen forhistorie af sygdom i skjoldbruskkirtlen eller autoimmune sygdomme.
Mens patienten var på ferie i sommeren 1993, har hun helt ophørt med at tage Levothyroxin-T4. Når hun kom tilbage viste thyreoideafunktions-test (TFT'er) et TSH på 0,46 mU/l, FT4) 15 pmol/l (normalområde, 11-24), og tT3 på 1,9 nmol/l (normal interval, fra 1,0 til 2,5). Antimicrosomal
antistoftiter TPOAb var 1:400. Mellem juni 1994 og november 1998 fortsatte hun med at trives uden behandling. TSH blev målt årligt og forblev normalt (intervallet 0,8-1,6 mU/l).
Den 3. juni 1999 henvender patienten sig med hjertebank, intolerance over for varme, svedeture og angst. Hun rapporterer også stirrende øjne men intet dobbeltsyn, heller ikke exophthalmus (udstående øjne) eller øjensmerter. Hun havde ingen nakkesmerter, ikke synkebesvær eller ændring af stemmen. Hun var klinisk thyrotoksisk med hjertebank, rysten og virkelighedsfjern. Hun havde en symmetrisk struma på ca. 40 g, der var fast, ikke øm og ikke bevægelig, uden særskilte knuder eller cyster.
Hertel exophthalmometriske målinger er 18 mm i begge øjne (normalt er op til 18 mm). Resten af undersøgelsen viste intet ualmindeligt. TSH var lavere end 0,06 mU/l og FT4 var 31 pmol/l (normalområde, 11-24) (figur 1). Levertal var normale. Optagelse af radioaktivt jod var 41% (normalområde 25% -35%) ved målt ved døgnurin over 24-timer, med homogen fordeling af sporstoffet.
Figure 1
Over tid skiftende funktion af skjoldbruskkirtlen
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/arti...20089.g001.jpg
Tidspunkter: (1) indledende diagnose af hypothyreose; (2) afbrydelse af medicinering i 5 uger pga. ferie; (3) udbrud af Graves 'sygdom; (4) behandling med radiojod; (5) svær hyperthyreose i 5 uger efter behandling med radiojod; (6) et par dage efter behandling med propylthiouracil, propranalol (betablokker/red.) og Lugols opløsning (jod-tinktur/red.); (7) hypothyreose ca 4 måneder efter radiojod-behandlingen og ophør med alt medicin; (8) hypothyreose bekræftet med endnu et sæt af thyreoidea-funktionsprøver og behandling med L-T4 (som f.eks. Levaxin/red.) startet; (9) tilbagefald af hyperthyreose og ophør med medicinering med Levothyroxin-T4; (10) hyperthyreose bekræftet og behandling med methimazol startet; (11) hypothyreose udviklet og behandling med Levothyroxin-T4 genoptaget.
Den 8. juni 1999 startede patienten i behandling med methimazol 20 mg/dag. Den 2. juli 1999 begyndte hun at have det godt og thyreoidea-funtionstest viste FT4 på 24 pmol/l, tT3 på 2,2 nmol/l og TSH på mindre end 0,06 mU/l. Den 25. juli 1999 blev hun behandlet med radiojod.
Den 2. september 1999 konstateres svære symptomer på hyperthyreose med hjertebanken, intolerance over for varme, rysten, hovedpine, kvalme og opkastninger. Klinisk blev hun thyrotoksisk, dog med en regelmæssig puls 110/min, og temperatur målt i munden på 37,4 ° C. Hun blev irritabel, men ved fuld bevidsthed og opmærksom. Hun fik tilbagetrukket øjenlåg og mild exophthalmus (udstående øje) i venstre øje (20 mm). Hendes struma havde samme størrelse (40 g) og konsistens, som da den var konstateret den 3. juni 1999, men den var nu moderat øm. Thyreoidea-funktionsprøverne viste FT4 på mere end 77 pmol/l, tT3 på 6,4 nmol/l, og TSH på mindre end 0,06 mU/l. Methimazol blev øget til 15 mg tre gange om dagen. På grund af sværhedsgraden af hendes hyperthyreose, var doseringen af Lugols jod-opløsning øget til fem dråber, tre gange om dagen, i 14 dage. Patientens værdier af
kortikosteroider var faldet.
Efter et par dage følte hun sig bedre og hendes FT4 var 42 pmol / l samt TSH var mindre end 0,06 mU / l. Hendes leverenzymer var dog steget: AST ved 95 U / l, ALP på 372 U / l og total bilirubin ved 10 mmol / l. Behandlingen med methimazol ophørte og blev erstattet 2 uge senere med propylthiouracil ved en dosis på 100 mg to gange daglig. Patientens bedring fortsatte i løbet af de efterfølgende uger. Leverenzymer blev langsomt normaliseret efter cirka 2,5 måneder. Den 3. november 1999 blev behandling med propylthiouracil standset. Thyreoidea Funktions Test (TFT) blev foretaget 2 og 4 uger senere og har vist henholdsvis FT4 på 6 og 5 pmol / l og TSH ved 18 og 30 mU / l. Man mente, at dette kunne være enten en forbigående hypothyreose efter I131 radiojodbehandlingen, eller en blivende hypothyreose såfremt radiojodbehandlingen har permanent ødelagt hele eller det meste af kirtlen (post-ablation). Sidstnævnte blev anset for mere sandsynligt og derfor er patienten kommet i behandling med Levothyroxin-T4. Fem uger senere blev det konstateret at hun havde det godt, og var klinisk euthyroid med FT4 på 16 pmol / l og TSH på 0,8 mU / l.
I februar 2000 vendte patienten tilbage med symptomer på hyperthyreose. Hendes TSH lav, til 0,05 mU / l. Selv om behandlingen med Levothyroxin-T4 blev afbrudt, var hun hyperthyreoid 2 måneder senere. Hun blev derefter sat i behandling med methimazol 10 mg én gang dagligt. I maj 2000 viste en 24-timers test af jodoptagelse, at den er steget til 65%. Patienten forblev i behandling med methimazol indtil december 2000, hvor behandlingen blev afbrudt, da patienten blev anset for at være euthyroid (velreguleret/red.).
Hun forblev euthyroid og uden behandling i 2 måneder, men i marts 2001 begyndte hun at få symptomer på hypothyreose og hendes TSH var steget til 22 mU / l, med en FT4 på 9,2 pmol / l. Hun blev sat i behandling med Levothyroxin-T4 50 mikrogram én gang dagligt, hvorefter hun forblev euthyroid, hvilket blev bekræftet af gentagne TFT'er (Thyreoidea Funktions Test/red.). Mellem marts 2001 og december 2004, forblev hun euthyroid på 50 mikrogram Levothyroxin-T4 én gang dagligt (TSH varierede mellem 1,2 og 2,8 mU / l). Hun blev sidst tilset den 11. december 2004, da hun var klinisk og biokemisk euthyroid med FT4 på 18,4 pmol / l og TSH på 2,8 mU / l.
Diskussion
De to vigtigste sygdomme, der omfatter autoimmune sygdom i skjoldbruskkirtlen er Hashimoto thyreoiditis og Graves sygdom. Førstnævnte er den mest almindelige årsag til hypothyreose, mens sidstnævnte er en væsentlig årsag til hyperthyreose. Indimellem kan de begge forekomme hos en og samme patient, på forskellige tidspunkter. Den normale rækkefølge er hyperthyreose efterfulgt af hypothyreose [1]. Men tilfælde af hypothyreose efterfulgt af hyperthyreose, som i vores patient, er også blevet beskrevet [2]. Vores patient udviklede Graves sygdom efter mange års hypothyreose efterfulgt af en tilsvarende periode af
euthyroidism (udtrykket brugt af læger der betyder at stofskifte er i orden, dvs. indenfor "normalområde"/red.). Den indledende fase af hypothyreose var sekundær i forhold til Hashimoto thyreoiditis, fordi patienten havde struma og højt antal af antimicrosomal antistoffer. Hypothyreose kan ikke entydigt hævdes i den hypothyroide fase af thyroiditis-episoden idet patienten gentagne gange havde forhøjede TSH-niveauer over flere år, fordi hun ikke fuldstændig har overholdt sin Levothyroxin-T4-behandling. Interessant, at efter behandlingen med radiojod udviklede hun flere skiftende faser af hypothyreose og hyperthyreose (figur 1). Det er muligt, at thyroiditis forårsaget af radiojodbehandlingen var fremkaldt af en immunreaktion på radiojodbehandling, med skiftevis dannelse af stimulerende og hæmmende antistoffer, der senere fører til skiftende faser af hypo-og hyperthyreose.
Takasu et al. beskrevet otte tilfælde af autoimmun sygdom i skjoldbruskkirtlen med et skiftende mønster af skjoldbruskkirtlens funktion [2]. I fem tilfælde blev hypothyreose efterfulgt af forbigående hyperthyreose. I to andre tilfælde blev hypothyreose efterfulgt af vedvarende hyperthyreose, og i et tilfælde var hypothyreose associeret med thyreoidea-stimulerende antistoffer, et karakteristisk fund i Graves sygdom. Tamai et al. har rapporteret om udvikling af spontan hypothyreose i 26 patienter med Graves sygdom, der behandles med anti-thyrod lægemidler [1]. I et andet rapporterede tilfælde, undergik en patient tre cyklusser af overgangen fra hypo-til hyperthyreose og tilbage til hypothyreose, med tilsvarende ændringer i stimulerende og blokerende TSH-receptor antistoffer, [3]. I vores patient, havde vi ikke serielle målinger af stimulerende og blokerende thyreoidea-antistoffer. Det er dog sandsynligt, at patientens skiftende thyreoideafunktion var forbundet med et skiftende mønster af antistoffer.
Helbredelse af (recovery from/red.) hypothyreose hos patienter med kronisk autoimmun thyreoiditis er et sjælden, men anerkendt fænomen [4]. Det forekommer oftest efter begrænsning af patienternes indtagelse af jod,
i lande med højt indhold af jod i kosten [5]. Forudsætninger for spontan recovery fra hypothyreose som følge af Hashimoto thyreoiditis er at patienten har struma og en høj radiojod-uptake [5-7]. Spontan recovery har også været forbundet med forsvinden af TSH-receptor-blokerende antistoffer, [8].
Vores patient havde udviklet svær hyperthyreose i 5 uger efter radiojodbehandlingen, mens hun fortsat tog en relativt stor dosis af methimazol. Dette var sandsynligvis bidraget til den radiojod-induceret thyroiditis, da der var ømhed af skjoldbruskkirtlen og FT4 er steget uforholdsmæssigt meget mere end T3. Brugen af antithyroid-medicin til at etablere euthyroid tilstand forud for radiojodbehandling er kontroversielt, især i en ung patient uden hjerte-kar-sygdom [9,10]. Selvom det sjældent sker, er alvorlige hyperthyreose og endda thyroideakrise blevet beskrevet efter radiojodbehandling af patienter med Graves sygdom [11].
Patienten udviklede også forhøjede leverenzymer. Dette kunne opstå sekundært til den svære hyperthyreose i sig selv, eller på grund af den høje dosis af methimazol. Forhøjede leverenzymer ses lejlighedsvis som en manifestation af hyperthyreose og er også en velkendt komplikation til antithyroid-medicin [12-14].
| Info: |
Learning Points:
- I sjældne tilfælde kan autoimmun hyperthyreose opstå efter mange års hypothyreose hos patienter med Hashimoto thyreoiditis.
- Når en patient i behandling med Levothyroxin-T4 for Hashimoto's hypothyreose udvikler hyperthyreose, vil overdosering med Levothyroxin-T4 være den sandsynlige årsag, men muligheden for endogene (dvs. uden overdose af Levothyroxin-T4, men af andre årsager/red.) bør også overvejes.
- Selv om behandling med radioaktivt jod for Graves sygdom er generelt sikker, især i en ellers rask patient, kan dog en alvorlig forværring af hyperthyreose forekomme, hvorfor anbefales en tæt overvågning af patienten i de første par uger efter behandlingen.
|
|
Referencer
- Tamai H, Kasagi K, Takaichi Y, Takamatsu J, Komaki G, et al. Development of spontaneous hypothyroidism in patients with Graves' disease treated with antithyroidal drugs: Clinical, immunological, and histological findings in 26 patients. J Clin Endocrinol Metab. 1989;69:49–53. [PubMed]
- Takasu N, Yamada T, Sato A, Nakagawa M, Komiya I, et al. Graves' disease following hypothyroidism due to Hashimoto's disease: Studies of eight cases. Clin Endocrinol (Oxf) 1990;33:687–698. [PubMed]
- Kraiem Z, Baron E, Kahana L, Sadeh O, Sheinfeld M. Changes in stimulating and blocking TSH receptor antibodies in a patient undergoing three cycles of transition from hypo to hyper-thyroidism and back to hypothyroidism. Clin Endocrinol (Oxf) 1992;36:211–214. [PubMed]
- Nikolai TF. Recovery of thyroid function in primary hypothyroidism. Am J Med Sci. 1989;297:18–21. [PubMed]
- Okamura K, Sato K, Ikenoue H, Yoshinari M, Nakagawa M, et al. Reevaluation of the thyroidal radioactive iodine uptake test, with special reference to reversible primary hypothyroidism with elevated thyroid radioiodine uptake. J Clin Endocrinol Metab. 1988;67:720–726. [PubMed]
- Comtois R, Faucher L, Lafleche L. Outcome of hypothyroidism caused by Hashimoto's thyroiditis. Arch Intern Med. 1995;155:1404–1408. [PubMed]
- Takasu N, Komiya I, Asawa T, Nagasawa Y, Yamada T. Test for recovery from hypothyroidism during thyroxine therapy in Hashimoto's thyroiditis. Lancet. 1990;336:1084–1086. [PubMed]
- Takasu N, Yamada T, Takasu M, Komiya I, Nagasawa Y, et al. Disappearance of thyrotropin-blocking antibodies and spontaneous recovery from hypothyroidism in autoimmune thyroiditis. N Engl J Med. 1992;326:513–518. [PubMed]
- Burch HB, Solomon BL, Wartofsky L, Burman KD. Discontinuing antithyroid drug therapy before ablation with radioiodine in Graves disease. Ann Intern Med. 1994;121:553–559. [PubMed]
- Burch HB, Solomon BL, Cooper DS, Ferguson P, Walpert N, et al. The effect of antithyroid drug pretreatment on acute changes in thyroid hormone levels after (131)I ablation for Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3016–3021. [PubMed]
- McDermott MT, Kidd GS, Dodson LE, Hofeldt FD. Radioiodine-induced thyroid storm. Case report and literature review. Am J Med. 1983;75:353–359. [PubMed]
- Arab DM, Malatjalian DA, Rittmaster RS. Severe cholestatic jaundice in uncomplicated hyperthyroidism treated with methimazole. J Clin Endocrinol Metab. 1995;80:1083–1085. [PubMed]
- Fischer MG, Nayer HR, Miller A. Methimazole-induced jaundice. JAMA. 1973;223:1028–1029. [PubMed]
- Williams KV, Nayak S, Becker D, Reyes J, Burmeister LA. Fifty years of experience with propylthiouracil-associated hepatotoxicity: What have we learned? J Clin Endocrinol Metab. 1997;82:1727–1733. [PubMed]
