Hypotyreos Rapport av Fredrik Palm

Hypotyreos Rapport

Av Fredrik Palm, PhD.
Docent in Physiology
Uppsala University
Sverige

Inledning/bakgrund

Globalt har omkring 200 miljoner personer sjukdom i sköldkörteln (thyreoidea) idag. I Sverige är det cirka 100*000 personer som lever med en ej fungerande sköldkörtel. Varje år upptäcks mellan 5000-10 000* nya fall. Eftersom symtomen på sköldkörtelsjukdom oftast är diffusa finns det ett stort mörkertal. Hypothyreos (underfunktion i sköldkörteln) är den mest vanliga sjukdomen i sköldkörteln. Sjukdomen kan räknas som en av de större folksjukdomarna (Lemker, 1996). Kvinnor drabbas av hypothyreos fyra gånger så ofta som män (Läkartidningen 38/1998 s 4091).

Historik

Jodbriststruma är känd sedan omkring 3000 år f. Kr. Lågt jodinnehåll i berggrunden samt kosthåll fattig på jod och rik på goitrogena ämnen (innehåller tiouracil som dämpar sköldkörtelns aktivitet) anses som orsaker. (Abrahamsson m.fl., 1999). Jodbriststruma var tidigare den vanligaste formen av hypothyreos i Sverige. Sjukdomen var vanlig i inlandet i Sverige eftersom befolkningen där inte fick tillräckligt med jod i kosten, till skillnad från kustbefolkningen som åt mycket fisk. Idag innehåller mjölk och mjölkprodukter tillsatts av jod (Haug, Sand, Sjaastad, 1998). Sedan 1936 joderas bordssalt i Sverige. Totalt sett i världen i övrigt är jodbrist den största orsaken till hypothyreos (Läkartidningen 8/2003 s 610). Svenska Livsmedelsverket ger ut en broschyr angående berikning (bl. a. jod) i de svenska livsmedlen.

Syfte

Mitt syfte med denna rapport är att försöka visa på omfattning, betydelse och komplexitet rörande hypothyreos.

Medicinsk information

Benämningen struma används i allmänna ordalag om en förstorad sköldkörtel. Hypothyreos (underfunktion av sköldkörteln) medför inte alltid en förstorad sköldkörtel. Indelning av hypothyreos är primär, central och thyreoideahormonresistent form.

Den primära formen av hypothyreos beror på att sköldkörtelvävnaden har blivit förstörd eller att syntetiseringen av thyreoideahormoner är störd.

Jodbriststruma utvecklas vid otillräcklig jodtillförsel. Jod är en viktig beståndsdel i thyreoideahormonerna och vid brist kan de inte produceras normalt.
Primär hypothyreos kan också vara en autoimmun sjukdom genom att immunförsvaret skadar sin egen vävnad, vi får då en inflammation av sköldkörteln (Hashimotos thyreoidit, lymfocytär thyreoidit) Läkartidningen 38/1998.
Genom blodprov undersöks alla nyfödda i Skandinavien och i en del andra länder för att upptäcka ev. medfödd hypothyreos (Haug, Sand, Sjaastad, 1998).
Radiojodbehandling eller operation vid hyperthyreos medför ofta hypothyreos.
Behandling med farmaka som påverkar produktionen av thyreoideahormon kan också utveckla hypothyreos.
Kvinnor kan utveckla temporär (övergående) hypothyreos efter förlossning. Den temporära hypothyreosen visar dock på att det ofta finns en autoimmun thyreos som grundorsak till sjukdomstillståndet. Mellan 20-30 % av dessa kvinnor utvecklar hypothyreos senare (Läkartidningen 38/1998 s 4091).

Den centrala hypothyreosen är sällsynt och beror på orsaker från hypotalamus eller hypofysen. Ofta finns det en bristande produktion av thyreoideahormon av att det inte finns tillräckligt med TSH-produktion men ibland också p.g.a. biologiskt inaktivt TSH. Denna sjukdomsvariant behöver hypofysutredning.

Den thyreoideahormonresistenta formen av sjukdomen visar en nedsatt känslighet i hypofys och/eller i vävnader för thyreoideahormoner. Denna form är ärftlig (Läkartidningen 38/1998 s 4092).

Symtom hos vuxen individ

Brist på thyreoideahormon medför en minskad metabolism, vilken har effekt på alla livsprocesser i kroppen. Symtomen kan vara olika och diffusa beroende på sjukdomens intensitet och hastighet i insjuknandeprocessen. Ålder och allmän hälsa har också betydelse (Lemker, 1996). Den akuta inflammatoriska reaktionen kan ge feber, trötthet och influensaliknande symtom, många patienter får dock endast smygande symtom (Läkartidningen 8/2003 s 611).

Patientens subjektiva upplevelse kan vara: trötthet, frusenhet, viktuppgång, minskad aptit, torr och grov hud, tunt och torrt hår, hes och djup röst, förstoppning, menstruationsstörningar, minskad Kjønnsdrift, sämre minne.

Dessa symtom har sin grund i hormonbrist och dess påverkan på:

CNS (ex ↑ sömnbehov, ↓ tankeförmåga, ↓ koordination, ↓ smak, ↓ hörsel, depression)
Övriga nerver och muskler (ex ↓ reflexer, smärta och stelhet i muskler, domningar)
Endokrina systemet (ex ↓ fruktsamhet, ↓ kroppstemp, ↓ libido eller impotens, ↑ vikt)
Kardiovaskulära systemet (ex bradykardi, förkalkning, ↑ Blodtryck, ↓ blodcirkulation, kärlskörhet )
Gastrointestinalt (ex obstipation, gallstensbildning, ↑ vätska i buken, bråck)
Andningsvägarna (ex heshet, nästäppa, förstorad tunga, svullna slemhinnor)
Njurarna (ex ↓ utsöndring av kreatinin, ↓ filtrerings- och utsöndringskapacitet)
Blodet (ex anemi, ↓ T4, ↓ IF), ↓ trombocyter, ↑ blödningsbenägenhet)
Skelettet och musklerna (ex ↓ förnyelse och mognad av skelett, ↑ stelhet)
Hud och hår (ex ↓ svettningsförmåga, håravfall, eksem, ↓ karotenomsättning)
Elektrolytbalans (↓ Na i blodet, lågt blodsocker, onormal urinering)

Hormonbrist under lång tid kan leda till döden beroende på de effekter hormonbristen har på andra organ. Detta kan bli aktuellt vid ex. oupptäckt hypothyreos eller när patienten kanske är dement och inte följer sin medicinering (Lemker, 1996).

Medicinering

Behandling vid primär hypothyreos börjar med blodprov för att undersöka TSH-värde, TPOAb (närvaro av antikroppar mot thyreoperoxidas), T4 (tetrajodtyronoin) och T3 (trijodtyronin). Vid konstaterande av underfunktion får patienten gradvis ökad mängd av levotyroxin, läkemedlet kallat Levaxin. Lämplig initialmängd är 50 µg/dag för att undvika oro och hjärtklappning hos en i övrigt frisk person. Hos en person med sjukdom och/eller högre ålder kan högre dos utlösa hjärtsvikt eller hjärtinfarkt. Läkemedelsdoseringen är anpassat till kroppsvikten, 1,68 µg/kg kroppsvikt för en slutlig dos på 75-150 µg/dag. Vid stigande ålder kan tyroxinbehovet minska (Läkartidningen 38/1998).

Uppföljning under graviditet och av nyfödd

Vid graviditet är det mycket viktigt att den gravida kvinnan har tillräckligt med thyreoideahormon. Har kvinnan en känd hypothyreos måste hennes hormonvärden följas noga under graviditeten. Mätning av TSH och fritt T4 bör ske var 4-8 vecka. Naturliga förändringar finns i hormonbalansen under graviditet som har samband med östrogenkoncentrationen. Koncentrationer av fritt T4 och T3 ökar tidigt i första trimestern av graviditeten för att sedan sjunka inom normalvärde, i sista trimestern ibland lägre än normalvärde (Läkartidningen 8/2003).

Fostret har ingen egen T4-produktion förrän vid 10-12 graviditetsveckan. I vecka 18-20 börjar produktionen öka för att i vecka 28 nå vuxennivå. Kvinnor med hypothyreos blir sällan gravida, och vid graviditet sker ofta missfall under förste trimestern. En genomgången graviditet med hypothyreos och otillräcklig nivå av T4 under första trimestern är en risk för barnets neuropsykologiska utveckling (Läkartidningen 8/2003).

En studie av förhöjda TSH-värden hos gravida kvinnor i andra trimestern har gjorts i England, ledd av Haddow och medarbetare, som redovisades 1999. Studien gjordes på 25216 gravida kvinnor varav 62 st. hade förhöjda TSH-värden och lågt T4. Andelen kvinnor med oupptäckt underfunktion var 48 st. Vid 7-9 års ålder neuropsykologtestades dessa barn med 15 olika test. Barn födda till kvinnor med obehandlad hypothyreos uppvisade lägre IQ-test, i genomsnitt med 7 poäng i jämförelse med kontrollgruppen. I kontrollgruppen hade 5 % av barnen lägre IQ än 85 poäng, i testgruppen var det 20 % av barnen (Läkartidningen 8/2003).

Grav utvecklingsstörning hos barn till mödrar med jodbrist förekommer i flera av världens länder. Kvinnor i Sverige som inte väljer joderat salt utgör en riskgrupp, gravida kvinnor bör alltid välja joderat salt. I denna artikel från Läkartidningen 9/2002 rekommenderas en strängare bedömning av normalvärden hos gravida kvinnor med känd underfunktion. Även mild eller subklinisk hypothyreos hos gravida kvinnor påverkar det väntande barnet negativt. Det finns inga referensvärden för THS, T4 och T3 för gravida kvinnor men författarna i denna artikel rekommenderar högre dos av TSH. En större del gravida kvinnor behandlade med Levaxin behöver 25-50 % högre dos medicin under graviditeten.

En kvinna som planerar graviditet och som har sköldkörtelsjukdom själv eller i släkten bör så tidigt som möjligt göra en undersökning av sköldkörteln. Eftersom många inte känner till sin eventuella underfunktion måste barnmorskan vid MVC (mödravårdscentralen) redan vid inskrivning göra en noggrann anamnes angående eventuell sköldkörtelrubbning eller förekomst av denna i släkten. Vid konstaterad underfunktion måste läkemedelsbehandling startas omgående, 100 µg/dag rekommenderas (Läkartidningen 8/2003).

I Skandinavien och en del andra länder upptäcks dålig sköldkörtelfunktion hos det nyfödda barnet genom ett blodprov (tidigare kallat PKU). Genom T4 behandling livet ut utvecklas barnet normalt fysiskt och psykiskt (Haug, Sand, Sjaastad, 1998). Vid utveckling av hypothyreos under barn- och ungdomstid kan enda och tidiga tecken vara retarderad längdtillväxt och försenad skelettmognad (Läkartidningen 38/1998 s 4092).

Kvinnans cykler, östrogenbehandling

Hypothyreos förekommer i alla åldrar, men 3,5 % av 50-åriga kvinnor har diagnosen. Sjukdomen bryter oftast ut efter förlossning och från 45-års ålder. I en undersökning visade det sig att T4 var sänkt hos hypothyreoida postmenstruella kvinnor med östrogenbehandling i tablettform (Läkartidningen 36/2001 s. 3808).

Referensvärden för TSH

Karolinska Laboratoriet har under sommaren 2002 gjort referensvärdet för TSH snävare. Detta för att kunna fånga upp fler patienter som tidigare låg på gränsvärden och som genom finnålscytologi visat sig ha hypothyreos. Vid en undersökning med finnålscytologi av ett stort antal patienter med kronisk trötthet hade 40 % autoimmun thyreoidit. Medianvärdet för dessa patienter låg under nuvarande referensvärde. Finnålscytologisk undersökning är inte kostnadseffektivt. För att fånga upp fler patienter med hypothyreos bör man tillämpa TPO-mätning med automatik anser författarna (Läkartidningen 38/2002 s. 3733).

Bantningspreparat

Ett bantningspreparat med thyreoideahormoneffekt ”Eat & Lose” såldes fritt på marknaden fram till hösten 2002. Medlet innehöll tiratricol, en T3-analog som används vid behandling av patienter med thyreoideahormonresistens. Under 2001 såldes naturläkemedel i Sverige för 1,1 miljarder kronor, samma summa som för receptfria läkemedel. Många av dessa omfattas av Läkemedelslagen, men kontrollen blir allt svårare genom direktimport via Internet (Läkartidningen 17/2003).

Forskning från ETA (European Thyroid Association) och ATA (AmericanThyroid Association).

På Västsvenska patientföreningens hemsida för sköldkörtelsjukdomar finns bl. a. att läsa om två stora sköldkörtelkonferenser från 2002. Bland annat har en forskargrupp undersökt om det var någon vinst att kombinera thyroxin (Levaxin) med trijodtyronin (Liothyronin). Denna kombination har diskuterats i många år, och ett antal patienter i världen har denna form av medicinering för låg ämnesomsättning, även i Sverige.

En belgisk forskargrupp hade i en kombinationsbehandling som första steg undersökt hur man skall ge patienten trijodtyronin i s.k. slow release form (dvs. en tablett med föِrdröِjd frigöring av trijodtyronin). Om man skall ge trijodtyronin på ett sätt som liknar det man finner i människokroppen måste man göra på detta sätt - och man fann att man fick samma hormonnivåer som i friska människor. Sannolikt kommer om några år tabletter med kombinationsbehandling på detta sätt att vara ganska vanliga anser Professor Ernst Nyström, vid Sahlgrenska sjukhuset, Göteborg. 

Information på Internet

På webbsidan för Pion – portalen till svensk patientinformation finns mycket information om olika sjukdomstillstånd mm. Även på hemsidan för sköldkörtelföreningen, med säte i Stockholm, finns mycket information om sköldkörtelns sjukdomar och senaste nytt.

Referenser

Abrahamsson, Lillemor, m. fl : Näringslära för högskolan. Liber AB, Stockholm 1999
Haug E, Sand O, Sjaastad O V: Människans fysiologi. Liber AB, Stockholm 1998
Lemker, Hans: Sköldkörteln och dess sjukdomar. Ljunglöfs Offset AB, Stockholm 1996
Läkartidningen är en medicinskt vetenskaplig tidskrift och organ för Sveriges läkarförbund.

Läkartidningen 8/2003
Läkartidningen 17/2003
Läkartidningen 38/2002
Läkartidningen 38/1998
Läkartidningen 36/2001
Pion.net - portalen till svensk patientinformation (eksisterer ikke længere red./2019)
https://skoldkortelforbundet.se/ Sköldkörtelföreningen i Stockholm, patientförening
www.livsmedelsverket.se Livsmedelsverket
https://web.archive.org/web/20100713...www.vpfs.info/ Sköldkörtelsjuka - Västsvenska patientföreningen (041021) (hjemmesiden nedlagt - arkiveret sidste gang 13. juli 2010 /Red.)

Kilde: anst.uu.se/fredpalm/Filer/Seminarier/rapport_hypothyreos.doc